América Latina es la región mas desigual del mundo. Se han dado pasos interesantes para la disminución de la pobreza, pero, muy poco se ha hecho para reducir las excesivas desigualdades sociales y, especialmente, en salud. Ha sido una preocupación de muchos gobiernos lograr "un grado máximo de bienestar con iguales oportunidades para todos"[1], y que el desarrollo vaya mas allá de del crecimiento económico, que lo más importante es la distribución equitativa de este ingreso nacional. La población o la comunidad siempre han solucionado sus problemas de salud valiéndose de los conocimientos y prácticas tradicionales de tecnología simple, de la medicina científica o de la fusión de ambas. Los intentos de transferir tecnología científica a la comunidad para lograr un sistema de atención primaria de la salud (APS) los encontramos en el Perú por primera vez en Puno, en la década del 20' con el Dr. Manuel Núñez Butrón[2].
Antes de 1978 el pensamiento hegemónico era que la situación de la salud de la población estaba relacionada con la existencia o no de servicios sanitarios. Sin embargo, no había explicación, porque a pesar de que se construían servicios de salud, la situación de la población no mejoraba. Esta preocupación se extendió a muchos países del mundo y, ante esta inquietud, la Organización Mundial de la Salud (OMS), con apoyo de UNICEF, promovieron una conferencia mundial para analizar y discutir estos temas. Se reunieron en setiembre 1978 en Alma Ata, que era la capital de Kazajistán, los gobiernos de más de 90 países para analizar como lograr “Salud para todos en el año 2000”. Dentro de los organizadores estaba el Dr. David Tejada, vicepresidente de OMS: un peruano que lideró una corriente de cambio para la salud global. En el encuentro se constató que la situación de salud de una población dependía más del contexto social y económico del país que de tener o no servicios de salud. Esta reunión consolidó el pensamiento de que para lograr salud para todos en el año 2000 se necesita, no sólo del involucramiento sector salud de los países, sino de tener políticas sociales articuladas y basadas en la participación de la población organizada y la acción intersectorial efectiva. Esta fue una nueva visión de lo que es la salud y se evidencia del vínculo fundamental entre lo social y lo sanitario.
En Alma-Ata se define a la APS de la siguiente manera: "La APS es fundamentalmente asistencia sanitaria al alcance de todos las personas y familias de la comunidad, por medios que les sean aceptables, con plena participación y un costo que la comunidad y el país puedan cubrir. La APS a la vez constituye el núcleo del Sistema Nacional de Salud, forma parte del conjunto del desarrollo económico y social de la comunidad."
El estado de salud de la población y sus indicadores en el país muestran cambios positivos en los últimos 50 años. Sin embargo, a pesar de estas mejoras, persisten brechas entre regiones, provincias y distritos.
La APS planteaba una serie de actividades técnicas como: La educación para la salud, promoción de suplementos alimentarios y nutrición, adecuado abastecimiento de agua potable y saneamiento básico, cuidado de la madre y los niños, planificación familiar, inmunizaciones contra las principales enfermedades, prevención y control de las enfermedades endémicas locales, adecuado y apropiado tratamiento de las enfermedades e injurias comunes, provisión de drogas esenciales en los establecimientos de salud[3], entre otros.
La dificultad de operativizar los conceptos de la APS limito su implementación, en primer lugar, por la diversidad de gobiernos de los países firmantes, el poco entendimiento de lo que significaba participación social y la traducción de “Primary Health Care” -"Care" fue interpretado como atención o cuidado-, y si la acción solo era del sector salud o de toda la población. En este contexto, UNICEF hizo una propuesta de focalizar la APS en estrategias concretas para reducir las infecciones respiratorias, la diarrea infantil, la importancia del control y desarrollo de los niños. Asimismo, se planteó las inmunizaciones, educación y alimentación de las gestantes, así como sus estrategias de educación y planificación familiar. Esta nueva propuesta tuvo resultados en muchos países relegando a un segundo plano el enfoque de Alma-Ata. Esta estrategia llamada APS focalizada fue la génesis de las estrategias sanitarias actuales del Ministerio de Salud. Pero, luego de un tiempo se encontró que esta estrategia no era suficiente para reducir los indicadores de mortalidad infantil y materna; de esta forma, ratifico que desde los servicios no se puede hacer acciones que tengan que ver con la forma de vida de las personas. Así, se empezó a repensar nuevamente en la estrategia de la APS con una nueva adecuación a las necesidades situación social del nuevo milenio.
El estado de salud de la población y sus indicadores en el país muestran cambios positivos en los últimos 50 años. Sin embargo, a pesar de estas mejoras, persisten brechas entre regiones, provincias y distritos. Los niveles alcanzados en salud son aún deficitarios respecto a los registrados en países similares al nuestro de la región de las Américas. Es así que “aún persisten desigualdades significativas en el estado de salud entre los diferentes segmentos socioeconómicos”[4]
La Atención Primaria de la Salud (APS) renovada.
Después de la Declaración de Alma-Ata en 1978, la incorporación de la estrategia de APS en la atención de la salud ha marcado una ruta para mejorar la situación sanitaria en los países que la adoptaron. En ese lapso, el mundo, las necesidades y las formas de atención han variado drásticamente. Estos cambios han causado que la Atención Primaria de la Salud tenga que renovarse. Las cuatro propuestas de reforma de la APS renovada[5] son:
Esta reforma busca que los sistemas de salud de los países promuevan y favorezcan la equidad en salud, la justicia social y la inclusión social. Asimismo, propone el acceso, cobertura universal y la protección social en salud como fundamentales, desarrollando estrategias para diseñar un plan de cómo ampliar a través de pagos directos por el asegurado, el empleador o el gobierno. Coordinar las fuentes de financiación en el sector salud de cualquier fuente y combinar todos los sistemas de seguros voluntarios, determinar «paquetes básicos» de servicios basado en prioridades de la población y eliminar el gasto de bolsillo[6].
Sugiere que los países reorganicen los servicios de salud teniendo a la persona en el centro del cuidado, organizándose en función de las necesidades y expectativas de la población. Este cambio los hará más socialmente pertinentes y más sensibles a los cambios de la modernidad, proporcionando mejores resultados. Asimismo, apunta a que los servicios que tengan una estrategia de APS sean servicios integrales e integrados de salud. Se deben tener servicios cercanos al paciente, que se articulen los tres niveles y garanticen la continuidad de la atención. La estrategia de la atención primaria debe hacer que los servicios se reorganicen en redes de atención primaria, que permitan el acceso libre a la población a servicios integrados preventivos, de diagnósticos, terapéuticos, de rehabilitación y paliativos
Si se implementan las intervenciones de APS en todos los servicios de todo el país, se podrían evitar millones de muertes (60 millones en américa) y aumentar la expectativa de vida de la población en 3.7 años hasta el 2030.
Propone que se formulen políticas publicas en salud mediante la integración de las intervenciones de salud pública y la atención primaria. También, plantea la aplicación de políticas públicas saludables en todos los sectores y el fortalecimiento de las intervenciones de salud pública articuladas que garanticen y promuevan la salud. Se debe crear un marco legal para lograr la implementación de las políticas que regulen los elementos del sistema y que sean eficaces. De este mismo modo, se tiene que propugnar que las leyes ayuden el abordaje e impacto en las desigualdades en la población, buscando la inclusión social.
El direccionamiento y la gestión deben tener un liderazgo integrador, participativo y dialogante capaz de afrontar la complejidad de los actuales sistemas de salud. Esta nueva APS permitirá afrontar los nuevos desafíos de la salud y mejorar la equidad. La eficacia de ese liderazgo depende cada vez más de una labor de mediación ante los complejos desafíos de salud del presente y del futuro, resultando en un contrato social establecido entre las instituciones públicas, los actores sanitarios y la sociedad en general. Para establecer este nuevo liderazgo eficaz entre instituciones se requiere de sistemas de información abiertos, accesibles y transparentes; así como de la creación de observatorios nacionales de salud que fortalezcan el diálogo sobre políticas y uso de tecnologías innovadoras y eficaces[7].
Esta atención primaria renovada no es diferente a las estrategias de Alma-Ata 78' en sus principios, pero con estrategias modernas basadas en el derecho a la salud, la protección social y la promoción de la salud. De esta manera, se constituye en una poderosa herramienta social para crear un país con mayor equidad sanitaria, mayor eficiencia en el uso de recursos, mejores resultados en indicadores de salud y mayor satisfacción de los usuarios[8].
Si se implementan las intervenciones de APS en todos los servicios de todo el país, se podrían evitar millones de muertes (60 millones en américa) y aumentar la expectativa de vida de la población en 3.7 años hasta el 2030. La OMS recomienda que en el 2021 se incremente en 1 punto el presupuesto para tener estos resultados. En el país, esta estrategia está pobremente implementada: hay más discurso que acción. En la pandemia no tuvo capacidad de propuesta ni acción. Los establecimientos de salud estuvieron cerrados al inicio de la pandemia. Existe una ley y reglamento para implementar las Redes Integradas de Salud (RIS) que se están implementando de manera discreta y lentamente; pero con ausencia de opinión e involucramiento de la comunidad. Una RIS implementada es la visualización efectiva de la APS. Por lo tanto, no hay servicios que implementen esta estrategia.
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[1] Carta de punta del Este, Agosto 1961
[2] Cueto, Marcos. “Regreso de las Epidemias” de Marcos Cueto IEP 1997. Capítulo 3: Tifus, viruela e indigenismo: Manuel Núñez Butrón y la medicina rural en Puno.
[3] OMS, Conferencia internacional de salud en ALMA ATA. Ginebra, setiembre de 1978
[4] CNS, Lineamientos y medidas de reforma del sector salud, Julio 2013, pág. 8
[5] OMS Informe sobre la salud en el mundo 2008: La atención primaria de salud, más necesaria que nunca, 2008
[6] http://www.scielo.org.co/pdf/cm/v42n3/v42n3a16.pdf
[7] http://www.scielo.org.co/pdf/cm/v42n3/v42n3a16.pdf
[8] http://www.scielo.org.co/pdf/cm/v42n3/v42n3a16.pdf
Invierno 2021
Alfonso E. Nino
Universidad Peruana Cayetano Heredia - UPCH
