Demasiadas razones para exigir cambios: desde la Amazonía hasta el derrame de petróleo en Ventanilla

El último 15 de enero del presente año, no solo recibimos la terrible noticia del derrame petrolero en las costas del norte de Lima -afectando la vida en más de 112 kilómetros cuadrados del mar y litoral, incluidas los varios miles de familias que dependen de sus recursos marítimos- sino que fuimos testigos de la falta de respuesta de la compañía operadora y de las entidades responsables del Estado. 12 mil barriles de petróleo vertidos que se suman a otras decenas de miles producto de derrames en diferentes partes del país.

Según el informe de una misión de expertos de Naciones Unidas, las consecuencias de los impactos a la biodiversidad y ecosistema producto del derrame de Repsol podrían extenderse hasta 10 años; además dicho informe identifica serias deficiencias tanto en el manejo del derrame de parte de la compañía, como en la falta de respuesta de las 34 instituciones públicas responsables de implementar estrategias de respuesta ante los impactos y riesgos producidos por la emergencia ambiental. El mismo relator especial de Naciones Unidas sobre sustancias tóxicas y derechos humanos, Marco Orellana, quien recientemente realizó una visita académica al Perú, tuvo la oportunidad de expresar en la Comisión de investigación multipartidaria sobre el derrame de Ventanilla del Congreso de la República que “falta una evaluación de daños y un registro de las personas afectadas por el vertido del crudo”[1].

Como un déjà vu, reconocimos la situación como si la hubiéramos vivido previamente y así lo era. En el informe “La sombra de los hidrocarburos en el Perú”[2], elaborado por el Subgrupo sobre Derrames Petroleros de la Coordinadora Nacional de Derechos Humanos, se identifica que desde el año 1997 hasta el primer trimestre del año 2021, se habían producido 1002 derrames, que implicaron el vertimiento de 87,370 barriles de productos asociados a la extracción de hidrocarburos, y hoy alcanzan cerca de cien mil con el derrame de Repsol.

El informe también añade que, de todos estos sucesos, la mayor incidencia de estos derrames sucede en la Amazonía (56%), seguido de la costa (40%) y 5 derrames en la sierra, pero además hay 27 del Oleoducto Nor peruano (ONP) en zonas que no se han podido precisar en Piura, Lambayeque y Cajamarca. Siendo los lotes con un mayor número de derrames: 192 (antes 1AB, en Loreto), 8 (Loreto), X (Piura), el ONP (que recorre varias regiones) y el Z-2B (Piura).

Conclusiones similares al estudio publicado en el 2020, La sombra del petróleo[3], que concentró su análisis en la Amazonía peruana, muestra que las causas predominantes de estos derrames fueron las fallas operativas y la corrosión, es decir, vinculados con la responsabilidad de las empresas operadoras, privadas y públicas, tanto de transporte como de explotación y exploración. Cabe destacar que los derrames por corrosión y fallas operativas suman más del 70% del total de barriles derramados en tierra peruana.

Mirando su evaluación, estos derrames no solo se incrementaron en los últimos 15 años, sino que mantuvieron la relevancia de la causa por falla operativa y un incremento de casos por corrosión, relacionados directamente con la falta de mantenimiento de sus instalaciones. También llama la atención el incremento de casos donde se registra “terceros” como responsables o causa, pero no se aprecia procesos de investigación fiscal que conllevaran a la identificación de responsables, más bien los procesos judicializados se encuentran en las medidas jurídicas tomadas por las empresas para evitar el pago por las sanciones ambientales aplicados por los organismos fiscalizadores.

Según las entidades de fiscalización, la mayor cantidad de emergencias registradas corresponden a las operaciones de Pluspetrol Norte, que representan el 30,5% de los derrames ocurridos, luego a las operaciones de Frontera Energy (11%), y los que sucedieron bajo las operaciones de transporte de Petroperú (11%).

Pero, lamentablemente, los impactos no se reducen a los derrames, existen otros factores como los pasivos ambientales que son identificados por el OEFA y publicados en el registro de pasivos por la Dirección General de Asuntos Ambientales de Hidrocarburos (DGAAH) del Ministerio de Energía y Minas. Según este registro existen en el Perú 3231 pasivos ambientales por hidrocarburos, 151 de ellos son considerados de alto riesgo para la salud, la seguridad y el ambiente, 1997 son de riesgo medio, y 1083 de riesgo bajo, de acuerdo a la metodología del OEFA.

Sumando los derrames, pasivos ambientales, emergencias y sitios impactados, contamos con un universo oficial de 4362 impactos por actividades hidrocarburíferas. Basados en ese total, el departamento de Piura concentra el 80.2% de ellos, seguido de Loreto (9.9%), Tumbes (2.4%) y otros. Estos no expresan la dimensión de los impactos generados, solo datos que muestran la complejidad de esta problemática.

Aportes al debate

El derrame ocasionado en enero en el distrito de Ventanilla, en Lima, ha puesto a la vista no solo las cifras y problemática que son consecuencias de este desastre, sino la situación que enfrentamos hace más de 20 años con los derrames petroleros e impactos ambientales que ocasiona esta actividad sin respuestas de los responsables privados o estatales en el litoral y la Amazonía. Ha descubierto la necesidad de reformas institucionales profundas en materia ambiental, articulando el marco normativo; fortaleciendo la institucionalidad ambiental para una actuación más oportuna, efectiva y transparente; complementando dicho marco con la creación de un fondo que permita responder a emergencias o desastres ambientales remediando y reparando. Por otro lado, la necesidad de reformas en materia de responsabilidad corporativa (debida diligencia) y especialmente para garantizar la respuesta frente a impactos ambientales. Pero además para mirar en serio la agenda climática que esta crisis expresa, seguir dependiendo de una fuente no solo perecible sino altamente contaminante requiere de poner plazos finales a la transición esperada.

Estas no son tareas sencillas, los cerca de cien mil barriles de petróleo derramados en el mar y en la selva amazónica, los más de mil derrames, los 3231 pasivos ambientales, entre otros, deben darnos suficientes razones para tomarlas en serio y ver esta situación como una oportunidad de cambio y justicia.

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[1] Declaraciones del relator especial en desechos tóxicos y derechos humanos, Marcos Orellana, en la Comisión de Pueblos Andinos, Amazónicos, Afroperuanos, Ambiente y Ecología encargado por el Congreso de la República para investigar los hechos del derrame de Ventanilla, el viernes 25 de febrero 2022, ver: https://fb.watch/bp9wADvvn8/
[2] Ver “La sombra de hidrocarburos en el Perú, Actualización de la información sobre sitios con daño hidrocarburífero en el Perú: 1997-2021”, febrero 2022
[3] La sombra del petróleo, Informe de los derrames petroleros en la Amazonía peruana entre el 2000 y el 2019, Oxfam y CNDDHH, 2020. https://peru.oxfam.org/latest/policy-paper/la-sombra-del-petroleo

Otoño 2022


Miguel Lévano Muñoz

Oxfam Perú




Los desafíos de la emergencia climática: poniendo al centro a la niñez

Quiero presentarles a Milagros. Milagros es habitante de un lugar en la costa peruana, donde su familia, como otras de la zona, se ocupan en empresas de agroexportación. Además, su familia también siembra en su chacra algunos productos para el autoconsumo. A pesar del aparente desarrollo en la zona, la vivienda de Milagros no tiene agua corriente ni servicios de saneamiento. Ella, junto con su madre, se encargan de abastecer a la familia del agua de consumo. Eso quiere decir que deben ir al punto de toma de agua donde se acercan otras mujeres, niñas y niños de la comunidad. Como Milagros, las otras niñas de la comunidad invierten al menos una hora al día para acarrear agua para sus hogares, lo que repercute en el tiempo que pueden dedicar a sus estudios o a jugar. Además, aunque no lo sabe, tiene anemia. Sus hermanos, al igual que ella, pasan por varios episodios de diarrea a lo largo del año. Sin embargo, en el último presupuesto participativo, la comunidad (o los hombres de la comunidad) apostaron por que la inversión del gobierno local fuera destinada a un estadio en vez de asegurar el agua de calidad en los hogares de la comunidad. Finalmente, como a veces demoran en la tarea de traer agua, su padre se molesta con su madre y le grita. A veces, hasta la golpea. Milagros y sus hermanos y hermanas (cinco en total) son testigos de ello y a veces, su padre o su madre también dirigen esa violencia hacia ellos.

Esta viñeta breve sobre Milagros refleja una serie de problemas de salud que se viven en muchas comunidades en el país. Los factores que afectan estos desenlaces son múltiples, pero el origen del problema se centra en la escasez del recurso hídrico en los hogares. En comunidades de la sierra y la selva también se manifiesta la insuficiencia de agua para consumo, a pesar que en apariencia ésta sea abundante y cuente a veces con períodos de copiosidad. La presión o carestía del recurso básico como el agua surge a raíz del efecto del cambio climático y por la contaminación del recurso. Pero es importante destacar la relevancia y el impacto que tiene el precario acceso al agua sobre diversos aspectos de salud en la vida de las familias: enfermedades infecciosas por consumo de agua insegura, violencia de género y violencia hacia los más vulnerables, retrasos en el crecimiento y malnutrición. Zonas rurales o de los quintiles más bajos de pobreza donde viven niñas como Milagros todavía registran más de 30% de la población infantil con menor talla para la edad, a pesar de notables avances para disminuir las brechas. En las zonas rurales, también se registra las mayores tasas de anemia (más del 50%) en niños entre los seis meses y los tres años de edad. Estas son algunas de las consecuencias más inmediatas de la crisis climática y un entorno tóxico que se verán traducidos en otras secuelas a lo largo de su vida, como retrasos en los aprendizajes y menos capacidades para el entorno laboral y en el desarrollo familiar. Si tenemos en cuenta, además, que el impacto en el aprendizaje de Milagros tiene efectos a futuro sobre su propia salud y sobre la descendencia que podría tener ella, estamos enfrentándonos a un círculo difícil de romper.

La situación actual del cambio climático nos ha mostrado ya los impactos que éste tiene sobre la mortalidad. En un estudio reciente se midió el exceso de mortalidad por eventos de calor atribuibles a el cambio climático generado por la actividad humana en 37% en un período de 17 años. Asimismo, las enfermedades infecciosas asociadas al clima cambiante muestran patrones distintos. Es determinante que enfrentemos este flagelo como la crisis que se constituye y que seguirá siéndolo, especialmente para poblaciones vulnerables como niños pequeños, adultos mayores y los grupos poblacionales cuyos medios de vida dependen directamente de los recursos naturales. Teniendo en cuenta este escenario, es fundamental dirigir las soluciones y estrategias para enfrentar la crisis climática con un enfoque centrado en los más vulnerables, es decir, la niñez.

Esta visión al pensar en las respuestas más adecuadas a la adaptación al cambio climático nace de la gran vulnerabilidad de los niños y niñas frente a los eventos de desastre o a las situaciones de crisis crónica a las que se enfrentan las distintas regiones. En el caso del Perú, por ejemplo, podemos referirnos a eventos de El Niño que se ha mostrado que tienen un impacto directo facilitando la incidencia de diarrea en los más pequeños y a mediano plazo impactos en su desarrollo. En otros entornos, también se ha visto que las sequías y los incendios en la cuenca amazónica impactan los medios de vida de las comunidades, mediado y exacerbado por la deforestación. Estas situaciones reportan impactos en la salud de las comunidades y la seguridad alimentaria de los grupos más vulnerables. Asimismo, las niñas, niños y adolescentes todavía representan una gran proporción de la población. Reportes de mortalidad y morbilidad realizados a nivel global estiman que casi la mitad de la carga de enfermedad se debe a enfermedades transmisibles y aquellas que tienen mayor impacto en la niñez y que se prevé que aumentarán con el cambio climático que ocurren en países en vías de desarrollo. En el Perú, se ha reportado que el incremento de temperatura por efecto de las actividades humanas ha tenido un impacto aumentando la tasa de mortalidad, utilizando información del 2008 al 2014. Del mismo modo, en el país, la población infantil (0-5 años) alcanza el 10% y los niños, niñas y adolescentes componen un 30% de la población en el año 2021. La proporción es mayor en zonas rurales cuyos medios de vida dependen de su entorno inmediato.

El hecho que los niños sean física y psicológicamente más vulnerables a los efectos del cambio climático, tiene consecuencias al orientar las respuestas enfocadas en la niñez.

El hecho que los niños sean física y psicológicamente más vulnerables a los efectos del cambio climático en su bienestar, salud y educación, también tiene consecuencias al orientar las respuestas enfocadas en la niñez, ya sea por programas dirigidos hacia estos grupos o por su participación en éstos. Los aspectos de vulnerabilidad y la gran proporción de población infantil hacen que los beneficios percibidos de este enfoque deriven en mayor impacto sobre la carga de enfermedad a largo plazo, pensando en aspectos de salud. Del mismo modo, la evidencia muestra que las condiciones que generen seguridad y bienestar para las niñas, niñas y adolescentes tendrán réditos en diversos aspectos, como mayor enrolamiento escolar y desempeño.

Al referirnos a los programas dirigidos a las niñas y niños podemos pensar en aquellos que tradicionalmente están orientados a la población infantil y que deben tener mayor cobertura en poblaciones más vulnerables y alejadas con un enfoque de equidad. Pero ello no debe menospreciar la importancia de las iniciativas dirigidas por las niñas, niños y adolescentes. Recientemente, en un estudio desarrollado en Piura, Loreto y Cusco sobre la percepción de los y las adolescentes sobre el cambio climático, los participantes expresaron identificar los alcances del entorno cambiante y poco predecible en su vida diaria, así como en sus planes a futuro. Quizás lo más valioso es que demandaron poder ser parte e involucrarse de las iniciativas locales para adaptación y mitigación del cambio climático. Propusieron estrategias que se han mencionado anteriormente, pero que no han sido incorporadas completamente como el incluir actividades de prevención de los impactos del cambio climático en el currículo escolar. También mostraron interés en participar en los espacios de diálogo y planificación, lo cual tiene un impacto relevante a largo plazo, considerando su involucramiento en la prevención de los impactos y de situaciones de riesgo. Esto se ha evidenciado en otras experiencias donde niños, niñas y adolescentes a través de sus escuelas han desarrollado un programa de monitoreo de calidad de agua en Tajikistán o en la promoción y sembrado de hectáreas de manglares en zonas costeras de Filipinas para prevenir desastres. Del mismo modo, en el Perú, en ciudades como Iquitos existen colectivos de jóvenes que buscan mejorar las áreas verdes en los entornos urbanos para crear un ambiente más saludable frente al cambio climático y fomentar ecosistemas más amigables para el desarrollo de iniciativas turísticas locales.

En Perú se cuenta con normativa y planes de adaptación y mitigación al cambio climático. En paralelo, existen diversas iniciativas y ejemplos en otros entornos y varias propuestas generadas por las comunidades locales que involucran a los niños, niñas y adolescentes, principales afectados y actores del cambio para enfrentar al cambio climático. Nos queda la tarea pendiente de encontrar los mecanismos más eficientes para articular mejor las propuestas de la niñez y aquellas estrategias dirigidas a su bienestar para asegurar las mejores condiciones frente a la crisis climática actual. El enfoque centrado en la niñez nos brinda una hoja de ruta clara para dirigir los esfuerzos estas estrategias que ponen en el centro a los niños, niñas y adolescentes.

 

Otoño 2022


Gabriela Salmón Mulanovich

Pontificia Universidad Católica del Perú – PUCP




La violencia contra niños, niñas y adolescentes. Comprender para prevenir

para que pueda ser he de ser otro
salir de mí, buscarme entre los otros,
los otros que no son si yo no existo,
los otros que me dan plena existencia

Octavio Paz, Piedra de sol

En el Perú, debido a las dificultades socioeconómicas que atraviesan muchos hogares en las distintas regiones del país, es común escuchar historias de niños y niñas que se hacen cargo de sus hermanos pequeños mientras sus padres o madres trabajan, ya sea en el campo o la ciudad. Lamentablemente, también es común escuchar que, ante el más mínimo error, reciban castigos muy duros cuando sus padres consideran que no realizaron la labor encomendada de forma cabal. Por ejemplo, cuando el hermano o hermana menor a su cargo sufre un accidente bajo su cuidado. Esa es la historia de Celia, una niña de siete años, quien, llorando, narraba llena de temor el castigo que le daría su madre cuando supiera que su hermanito de 2 años había sufrido una caída mientras jugaba.

En 2002, la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró la violencia como un problema de salud pública (OMS, 2002; Saz, 2021), lo que implica que las acciones para combatirla deban ser integrales y supongan el trabajo conjunto de la ciudadanía, las organizaciones de la sociedad civil y el Estado. Si nos centramos en el caso peruano, hasta mayo de 2021, el Servicio de Atención Urgente del Ministerio de la Mujer y Poblaciones Vulnerables (MIMP) registró 2460 casos de violencia familiar, sexual y otros de alto riesgo. De todos ellos, 1924 se refieren a violencia contra la mujer y 536, contra varones.

En el desagregado por edad, se registra 1374 casos de violencia contra niños, niñas y adolescentes (MIMP, 2021). Por otro lado, la encuesta ENARES[1] de 2019 señalaba que el 68,9 % de la población de 9 a 11 años había sufrido violencia psicológica o física al interior de la familia (INEI, 2019; Zapata, 2021). Si bien las cifras en sí mismas son alarmantes, lo más preocupante es que, detrás de ellas, existan rostros humanos que muchas veces no llegan a visibilizarse y que, día a día, experimentan historias atravesadas por otras condiciones de vulnerabilidad personales, sociales o estructurales, como la pobreza, que agudizan el riesgo de generar escenarios de violencia. Aunque la violencia contra la mujer sea una realidad alarmante en nuestro país, nos centraremos en aquella que se ejerce contra niños, niñas y adolescentes como integrantes del grupo familiar.

En la encuesta ENARES antes mencionada, llama la atención que el 58,5 % de las personas encuestadas manifiesten tolerancia a la violencia contra niños, niñas y adolescentes por parte de los adultos a su cargo (INEI, 2019; Zapata, 2021). Esto se relaciona con el hecho de que muchas veces sea la familia, como institución cerrada, el escenario para situaciones de abuso y maltrato recurrentes y prolongadas en el tiempo (Saz, 2021), que pueden pasar desapercibidas o ser racionalizadas como patrones de crianza. Las medidas de aislamiento social en el contexto de pandemia por la COVID-19 han recrudecido estos problemas en las relaciones intrafamiliares. Han llevado a convivir días enteros a padres, madres, hijos e hijas en un mismo espacio; lo cual, aunado a las dificultades económicas por la pérdida de los empleos o la recarga laboral que supone realizar trabajo remoto mientras se atienden las responsabilidades del hogar, exacerba aún más los ánimos.

En este punto, convendría definir el concepto de violencia. En 2002, la OMS lo hacía del siguiente modo:

El uso deliberado de la fuerza física o el poder, ya sea en grado de amenaza o efectivo, contra uno mismo, otra persona o un grupo o comunidad, que cause o tenga muchas probabilidades de causar lesiones, muerte, daños psicológicos, trastornos del desarrollo o privaciones. (p. 5)

De la definición anterior, se comprende que cualquier escenario de violencia se establece dentro del marco de una relación: con uno mismo, con alguien más o con un colectivo. Es en la naturaleza de los vínculos que desarrollamos donde surgen gestos, actitudes o comportamientos que pueden ser leídos como violentos, como una exacerbación de ese impulso vital que nos conmina a la defensa o a la sobrevivencia, que es la agresión. La diferencia entre ambos conceptos radica en que la violencia puede comprenderse como un impulso agresivo desbordado, que puede llevar a la destrucción de uno mismo, de los otros o de lo otro, el mundo compartido. En ese sentido, cualquier ser humano podría estar en riesgo de establecer relaciones violentas. ¿Cómo reconocerlo? Lo primero es ser conscientes de que tal riesgo existe, lo que nos puede llevar a estar alertas en los momentos que pueda surgir. Lo segundo es reconocer los propios límites, el punto en el que un gesto o acto puede transgredir y atentar contra la integridad física, psicológica o espiritual de alguien más.

Para el bebé, la mirada afectiva de la madre le da la certeza de que él existe, le permite mirarse a sí mismo y ver su entorno con mayor confianza.

Pese a las estadísticas, el riesgo de cruzar el límite entre agresión y violencia puede ser más sencillo de reconocer en relaciones entre personas adultas. Ante una diferencia laboral, por ejemplo, un debate o intercambio de opiniones que se convierte en conflicto, lo más probable es que, pese al desborde del ánimo, ninguno de los adultos involucrados utilice gritos o golpes para convencer a la otra persona de pensar o actuar como desea. ¿Por qué hacerlo entonces con niños, niñas y adolescentes a nuestro cargo? ¿Por qué es tan difícil controlar el impulso agresivo en esos casos y evitar que se convierta en un acto violento? Tal vez porque, en nuestra sociedad, aún es difícil pensar en ellos como sujetos de derechos, como seres humanos diferenciados con necesidades de reconocimiento y respeto. Los patrones de crianza que se transmiten culturalmente ahondan la dificultad, ya que, en el pasado, los castigos físicos eran utilizados y validados en circunstancias diversas: familiares, escolares, eclesiales y comunitarias; en otras palabras, eran parte de la dinámica convencional de interacción.

Entendiendo la violencia como un problema en las relaciones que establecemos, al pensar en aquellas que mantenemos con niños, niñas y adolescentes, conviene recordar las palabras de Claude De Rouvray (2009), psicoanalista francesa: “Se dice del niño que es el padre del hombre”. Con ello sugería el hecho de que las vivencias de la infancia dejan su huella en los adultos que, convertidos en madres o padres, asumen labores de crianza. Ante esa realidad, de acuerdo con la autora, quedan dos alternativas: replicar inconscientemente la historia vivida en nuestros vínculos tempranos como hijos o hijas, o, aceptando esos eventos como parte de nuestra historia, decidir conscientemente seguir una vía distinta, libre de la violencia experimentada en la niñez o adolescencia.

La segunda opción implica un trabajo personal profundo, porque demanda conectarse con el dolor que supuso haber sido víctima de violencia en algún momento de la vida, lo cual es difícil y complejo. Implica involucrarse en un proceso de autoconocimiento que, tras la comprensión e historización de esas experiencias dolorosas, lleve a las personas a una mayor comprensión de su historia de vida, lo que, en el mejor de los casos, disminuirá los riesgos de que la historia se replique. Lo cierto es que, en un país donde la salud mental de la población no llega a ser una prioridad, atravesar ese proceso es más difícil. ¿Qué hacer entonces?

Dentro de la teoría de las relaciones objetales[2],  se considera que los vínculos que el ser humano establece con quienes se encarguen de su cuidado durante sus primeros meses de vida se reeditan o actualizan en sus relaciones posteriores, esto es, las que establece a lo largo de su niñez, adolescencia y adultez. Para Melanie Klein, si la cualidad de estas nuevas relaciones fuese saludable, contribuirían a la reparación o restauración de las huellas dejadas por vínculos tempranos no satisfactorios.

En “El Papel de Espejo de la Madre y la Familia en el Desarrollo del Niño”, Donald Winnicott (1982) plantea que la mirada de la madre ?o de quien se encargue del cuidado primario del bebé?, si es afectiva y empática, le devuelve la certeza de que él existe. Este proceso no es sencillo, pues se necesita de una madre o cuidador dispuesto a mirar al bebé real con el que interactúa, no a aquel que figuró en su imaginación, a aquel que desearía que este fuera o a sí mismo. Un bebé que se ve reflejado en la mirada de quien cumple esa función puede mirarse a sí mismo, empezar a mirar el entorno con mayor confianza y menor riesgo de perderse en él. El verse reflejado en la mirada de su cuidador es un proceso anterior al reconocimiento de sí mismo en la imagen que le devuelve el espejo (Winnicott, 1982).

Winnicott apela a esta metáfora no solo para explicar el desarrollo temprano del bebé, sino para graficar la labor del psicoterapeuta, que no consiste en realizar interpretaciones inteligentes acerca de lo que le sucede al paciente, sino en devolverle aquello que este trae y, a largo plazo, contribuir al reconocimiento de su propia existencia. A partir de ello, podrá encontrar formas distintas de vincularse en las que, reconociéndose a sí mismo, logre mirar al otro en su existencia auténtica, no como una proyección de su fantasía. Sin embargo, y siguiendo la línea de Klein, este proceso complejo y arduo puede reconocerse en relaciones distintas a las tempranas y terapéuticas también. Es decir, existen vínculos que pueden facilitar la experiencia del reconocimiento y la recreación de uno mismo, del otro y de la realidad, vínculos que, pese a las dificultades, avances y retrocesos, faciliten la maduración.

Como adultos cuidadores, tenemos la responsabilidad de propiciar ambientes saludables y seguros para niñas, niños y adolescentes, sin riesgo de replicar un pasado de violencia.

A un adolescente que proviene de un contexto familiar y social precario, que se encuentre en situación de riesgo por condiciones como la violencia y la pobreza, tal vez le sea difícil proyectarse a un futuro distinto de la realidad que conoce. Sin embargo, si en el contexto escolar o comunitario encuentra referentes distintos a los conocidos, adultos que se vinculen con él dándole la opción de desplegar sus habilidades y capacidades en un clima de reconocimiento y respeto, tal vez esas nuevas formas de relación lo ayuden a concebir un proyecto de vida y a tomar decisiones que lo lleven a concretarlo. Ese fue el caso de Raúl, quien habiendo estado en situación de calle desde pequeño, a los 13 años, en su encuentro con educadores que le mostraron que podía volver a confiar y optar por una forma de vida distinta para él, tomó decisiones que lo llevaron a reconstruirse como persona.

Como adultos cuidadores, tenemos la responsabilidad de propiciar ambientes que faciliten el desarrollo saludable de niñas, niños y adolescentes. Lograrlo supone el reto y la valentía de mirarnos a nosotros mismos en los niños y niñas que fuimos, integrar eventos de nuestra propia historia para proyectarnos a un futuro distinto, con menos riesgos de replicar un pasado de violencia.  Establecer y fortalecer relaciones humanas saludables significa mirar a niños, niñas y adolescentes como los seres humanos distintos que son, devolverles su propia imagen frente al espejo de nuestra mirada, no las proyecciones de nosotros mismos o la imagen ideal que de ellos nos habíamos figurado.

Para ir al encuentro del otro necesitamos habernos encontrado con nosotros mismos y ese encuentro se produce siempre en relación. Prevenir la violencia pasa justamente por comprender la naturaleza de esa relación.

Referencias

De Rouvray, C. (2009). Los primeros años de la educación. En La Casa de la Familia. Una contribución psicoanalítica a la salud pública en el Perú (pp. 89-103). Universidad Nacional Mayor de San Marcos.

INEI. (2019). INEI presentó resultados sobre la encuesta nacional de relaciones sociales. http://m.inei.gob.pe/prensa/noticias/inei-presento-resultados-de-la-encuesta-nacional-sobre-relaciones-sociales-2019-12304

MIMP. Estadísticas del MIMP. https://www.mimp.gob.pe/omep/estadisticas-violencia.php

OPS y OMS. (2002). Informe mundial sobre la violencia y la salud. Resumen. https://www.who.int/violence_injury_prevention/violence/world_report/es/summary_es.pdf

Paz, O. (1997). Piedra de sol. En Obra poética I (1935-1970). Obras completas. Edición del autor (pp. 217-233). Fondo de Cultura Económica.

Saz, A. (15 de julio de 2021). Jornadas APM: Violencias en el ciclo de la vida: infancia, adolescencia y vida adulta [Seminario web]. ISEP. https://www.youtube.com/watch?v=b0qvDp_Mf08

Winnicott, D. (1982). Papel del Espejo de la Madre y la Familia en el Desarrollo del Niño. En Realidad y juego (pp. 179-188). 3ª ed. Gedisa.

Zapata, D. (2021). Experiencias de violencia en estudiantes de una universidad privada de Lima- Perú. Artículo inédito.

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[1] Encuesta Nacional de Relaciones Sociales llevada a cabo por el Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEI).
[2] La teoría de las relaciones objetales, fundada por Melanie Klein en su relectura de Freud, enfatiza la construcción de la fantasía a partir de las relaciones con un objeto real. Inicialmente, el bebé se relaciona con un objeto subjetivo (aquel que figura su mente); a lo largo de los primeros meses de vida, y producto de un proceso de maduración biológica y psíquica, aprenderá a relacionarse ya no con el objeto de su mundo subjetivo, sino con un objeto externo. Recién en ese momento, se puede afirmar que participa de relaciones con un objeto –sujeto– real.

Verano 2021/2022


Claudia Neyra Quijandría

Instituto de Protección al Menor y Personas Vulnerables de la UARM




La reducción de la anemia en el Perú

La anemia y sus nefastas consecuencias

La anemia se define como la deficiencia de hemoglobina: proteína que forma parte de la sangre y que se encuentra en los eritrocitos o glóbulos rojos; siendo su función principal el traslado de oxígeno, que se respira por los pulmones, hacia todos los tejidos y órganos de nuestro cuerpo, lo que permite su adecuado funcionamiento.

Diversos estudios han demostrado los efectos negativos de la anemia sobre el desarrollo del sistema nervioso central, especialmente sobre la capacidad cognitiva y del aprendizaje en las diversas etapas de la vida; especialmente, durante los primeros años y en el embarazo, periodos en el que el cerebro del niño alcanza su mayor velocidad de desarrollo (1).

Causas de la anemia

La anemia tiene una multiplicidad de causas, pero diversos estudios realizados en el Perú y en el mundo demuestran que la principal está asociada al déficit de nutrientes necesarios para la formación de la hemoglobina. La Organización Mundial de la Salud (OMS) reporta que el principal origen de la anemia nutricional es el déficit en el consumo de hierro, micronutriente que forma parte central de la hemoglobina, y que es el principal transportador de oxígeno a los tejidos corporales. Se estima que entre el 40% y 50% de las anemias son nutricionales, siendo la mayoría producidas por el bajo consumo de hierro en la alimentación.

Sin embargo, hay otros déficits nutricionales de menor cuantía que producen esta enfermedad, como son el déficit en el consumo de vitamina B, folatos, zinc, vitamina A, entre otros. La dimensión de estos déficits no se conoce (2).

Como se refirió en líneas anteriores, existen otras múltiples causas de anemia. Las más importantes son las generadas por pérdida de sangre asociada a la multiparasitosis, las cuales afectan a poblaciones con limitado acceso a adecuados sistemas de agua y saneamiento; situación que afecta a amplios sectores de la población peruana de las áreas rurales, especialmente de la amazonia.

Por otro lado, cada vez cobra mayor importancia como causa de anemia aquellos asociados a procesos inflamatorios agudos y crónicos. Dentro de las primeras, tenemos a las diarreas, malaria e infecciones respiratorias agudas. En el caso de las segundas, se registran múltiples causas como las enfermedades inmunológicas, los cánceres, la obesidad, entre otros.

La inflamación modifica el metabolismo del hierro, ya que limita su absorción, debido a que el hierro es un elemento que puede exacerbar los procesos infecciosos, pues es nutriente fundamental para el crecimiento bacteriano (3).

En el caso de los ámbitos mineros, la intoxicación por metales pesados, como el mercurio, sería una importante causa de anemia. No obstante, la relevancia del tema, no se han realizado estudios que cuantifique la dimensión del problema. Finalmente, existen causas de anemia asociadas a problemas congénitos (talasemia, deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa, ente otras).

Magnitud de la anemia en el Perú y en el mundo

De acuerdo con información proporcionada por la OMS, hay 1,620 millones de personas en el mundo que presentan anemia, de los cuales 801 millones son mujeres y niños. En todos los grupos etarios y en todas las regiones se registran casos de anemia; pero los más afectados son los niños menores de cinco años, las adolescentes, y las mujeres embrazadas y en edad fértil. Si bien es cierto las mayores prevalencias se registran en el sur de Asia y África, también la mayor parte de países de América latina presentan altas prevalencias.

A continuación, se presenta la prevalencia de casos de anemia por grupos etarios, según la OMS. Como puede apreciarse, el mayor número de casos se registran entre los niños más pequeños, adolescentes y gestantes, debido a su acelerado crecimiento y mayores necesidades nutricionales, entre otras razones.

Situación de la anemia en el Perú

Como puede apreciarse en el gráfico, desde hace más de dos décadas viene monitoreando los niveles de prevalencia de anemia en el Perú, especialmente en niños y niñas de entre seis y 36 meses de edad, que, como se ha referido en líneas anteriores, es uno de los grupos etarios más afectados.

La anemia, en este grupo poblacional, se redujo significativamente entre el año 2000 y 2011, mostrando ligeras fluctuaciones hasta el año 2016 (60% a 41.6%), desde donde se ha mantenido casi sin variaciones en alrededor del 40% de prevalencia.

A partir del año 2006, en el marco del Programa Estratégico Presupuestal Articulado Nutricional, el gobierno peruano ha fijado metas y ha desarrollado estrategias para reducir la anemia y la Desnutrición Crónica Infantil.

A diferencia del caso de la Desnutrición Crónica Infantil, que ha tenido una significativa reducción entre los niños menores de cinco años (28.5% de prevalencia el 2007 y 12.1% el 2020), la anemia no ha tenido una reducción importante. Por otro lado, dicha condición registra altas prevalencias en los diversos grupos sociales (niveles de riqueza y grado de educación) y en la mayor parte de las regiones del país. Como puede apreciarse en el grafico que a continuación se presenta, los mayores niveles de anemia se registran en regiones amazónicas y ubicadas en el sur andino.

 

Planes Nacionales para la reducción de la anemia

Frente a los escasos avances en el proceso de reducción de la anemia infantil, desde el año 2014 el Estado ha desarrollado planes e intervenciones específicas para reducir este grave problema.

En ese mismo año, el Ministerio de Salud publicó la “Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de la anemia por deficiencia de hierro en niñas, niños y adolescentes” (5), con el propósito de incrementar la suplementación con hierro para la prevención y tratamiento en base a su uso, con énfasis en la provisión a los niños de polvos de micronutrientes (“chispitas”). Esta intervención, validada y puesta en práctica en diversos países del mundo, tuvo resistencias para su uso en el nuestro, debido a la baja adherencia a su suplementación continua (60 sobres por niño) por parte de los padres, familiares y del propio personal de salud.

En el periodo gubernamental 2016 al 2020 se reafirmó la prioridad de reducir la anemia infantil y se fijó metas con el objetivo de lograr reducir la anemia a no más del 19% al 2021, año del Bicentenario de la Independencia del Perú.

Esta meta fue refrendada en el “Plan nacional para la reducción y control de la anemia materno infantil y la desnutrición crónica: 2017-2021” (6). El Plan tuvo como base la prevalencia de anemia en niños de seis a 36 meses de edad registrada el año 2016 (43.6%), lo que representaba la reducción de la anemia en 24.6 puntos porcentuales en el periodo de cinco años, con un promedio anual de reducción de seis puntos porcentuales.

Este plan tuvo un carácter multisectorial, e involucró la participación de todos los sectores sociales (salud, educación, inclusión social, agricultura, vivienda y saneamiento, mujer y poblaciones vulnerables, entre otros) a través de acciones multisectoriales e integradas. Asimismo, se asignó responsabilidades y metas a ser cumplidas por los gobiernos regionales y locales, firmándose compromisos de logro de metas a nivel nacional y local.

El plan fue acompañado de un progresivo aumento de los recursos financieros asignados para su cumplimiento, incrementándose el presupuesto del Programa Articulado Nutricional de 2,081 millones de soles en el 2016 a 2,845 millones de soles el 2019(7).  Asimismo, se asignaron recursos complementarios, como fue el caso del Plan de Incentivos Municipales, a través el cual el MEF asignó, el año 2019, 60 millones de soles para la visita domiciliaria por parte de agentes comunitarios, para los niños considerados en riesgo de anemia (8). Adicionalmente, diversos Gobiernos Regionales asignaron recursos propios para el cumplimiento de las metas propuestas localmente.

En el contexto del conjunto de intervenciones planteadas en el Plan Nacional, debe destacarse la prioridad asignada a la identificación de los niños y niñas a través de un “padrón nominado”, para el seguimiento de la suplementación y tratamiento de los infantes entre seis y 12 meses de edad con riesgo o con diagnóstico de anemia, así como la prevención de la enfermedad, universalizando la suplementación preventiva con gotas de hierro a todos los niños entre cuatro y cinco meses de edad, cambiándose el uso de los micronutrientes en polvo por suplementos de hierro en gotas y jarabe. El plan también incluyó intervenciones para mejorar la calidad de la alimentación complementaria para los chicos a través de “sesiones demostrativas” para la preparación de estos alimentos.

Se calcula que más del 40% de casos de anemia son nutricionales, siendo la mayoría producidas por el bajo consumo de hierro en la alimentación.

No obstante, a pesar de los esfuerzos realizados, no se ha avanzado en la meta propuesta y los niveles de prevalencia se mantuvieron casi sin variación en relación a la línea de base registrada el 2016 (43.6%), alcanzándose una prevalencia de 40% el 2020 (reducción de solo 3.6 puntos porcentuales), lo que permite afirmar que no será posible alcanzar la meta de 19% al término del 2021.

 ¿Por qué no alcanzaremos la meta de reducción de la de la anemia al 2021?

Diversos factores pueden explicar el escaso avance en la reducción de la anemia infantil y la práctica imposibilidad de alcanzar la meta propuesta al 2021, entre otros podemos identificar:

La propuesta de metas a alcanzar no fue realista. Obedeció más a una aspiración política sin sustento en la evidencia científica; sumado a la experiencia de lo que venia ocurriendo en el país y lo que ha ocurrido en otras partes del mundo con relación al tema.

Sin duda la pandemia de la COVID-19, iniciada en el Perú en marzo del 2020, ha tenido un efecto negativo en el avance de las acciones para reducir la anemia. Al inicio de la pandemia, el cierre de los servicios del primer nivel de atención limitó el acceso al diagnóstico (Tamizaje de anemia), suplementación preventiva de los niños entre cuatro y cinco meses de edad, la entrega de suplementos preventivos de hierro a los niños entre seis y 12 meses de edad, tratamiento de los niños y niñas con diagnostico de anemia. A continuación, se presenta las coberturas de cada uno de estos indicadores lograda el 2019 (prepandemia) versus lo logrado el 2020 (periodo de pandemia). Sin embargo, es notorio que el efecto negativo del coronavirus ha sido muy limitado en la no consecución de la meta de reducción de anemia, pues durante el 2020 la prevalencia de dicha enfermedad fue similar a la del 2019, habiéndose esperado un incremento en su prevalencia debido a la reducción en el acceso a los servicios de salud y el incremento de los niveles de pobreza e inseguridad alimentaria de las familias durante la pandemia.

Recientes estudios muestran que en la actualidad las anemias ferropénicas tienen una prevalencia menor a la que se estimaba anteriormente. Es probable que la reducción de la prevalencia de anemia, producida entre el año 2000 y el 2011, haya ocurrido a expensa de la reducción de las anemias por deficiencia de hierro. Posteriormente las anemias por deficiencia de hierro han tenido una menor prevalencia, razón por la que las políticas de suplementación preventiva y para tratamiento con hierro, han tenido poco impacto en la reducción de la anemia.

Estudios realizados en los últimos años, muestran que las anemias inflamatorias son una importante causa de anemia en los niños (9). La anemia inflamatoria es producida por causas infecciosas (enfermedad diarreica aguda) y no infecciosas (obesidad, enfermedades autoinmunes). No se conoce la real prevalencia de las anemias inflamatorias en el Perú. En estudios realizados en otros países se muestra que hasta el 30% de las anemias poseen esta característica. Un hecho paradojal y preocupante, es la evidencia que las anemias inflamatorias pueden presentarse cuando erróneamente se administra suplementos de hierro a niños que no tienen déficit.

Por otro lado, reportes realizados recientemente, muestran que la prevalencia de anemia estaría sobre estimada, especialmente entre los niños de seis a 18 meses de edad. Debe tenerse en consideración que su diagnóstico se realiza a través del dosaje del nivel de hemoglobina en sangre, resultado que es comparado con un punto de corte (asumido por el Perú, en base a las recomendaciones de la OMS). Se identifica un caso de anemia cuando el dosaje de hemoglobina es inferior a 11gr de hemoglobina por 100ml de sangre, siendo similar en el caso de los bebes de seis meses, que en los niños y niñas de cinco años. La fisiología humana muestra que normalmente el niño nace con altos niveles de hemoglobina, luego esta se reduce significativamente por razones fisiológicas hasta el sexto mes de edad, etapa en la que empieza un lento proceso de recuperación de los niveles de hemoglobina, alcanzando el nivel de 11gr por 100ml de sangre recién a los tres años de edad. Esto significa que por razones normativas se estaría sobreestimando los niveles de hemoglobina entre los niños de seis meses y tres años (10).

Entonces, se cuestiona la norma técnica, recomendada por la OMS sobre el ajuste de los niveles de hemoglobina de acuerdo con el nivel de altitud en la que habita la persona. Estudios realizados en diversas partes del mundo demuestran que este ajuste no debería realizarse o que debería reducirse su nivel. Un ejemplo de ello, es que en el Perú las regiones con mayor prevalencia de anemia, serian aquellas en las que las personas habitan a mayor altitud, como es el caso de Puno (69.4% de prevalencia de anemia), Cusco (53.7%) y Pasco (49.6%). Estos estudios demuestran que los niños que habitan a estas altitudes tienen apropiadas reservas de hierro, razón por la cual no deberían ser suplementados con este micronutriente (11).

Por otro lado, a pesar de los esfuerzos realizados, los servicios de salud y los programas sociales no han llegado a brindar los servicios de prevención y tratamiento de la anemia a todas las familias, especialmente a las que habitan que áreas urbano-marginales y rurales, debido a la precariedad de su funcionamiento, así como a las resistencias de ciertos sectores de la población a hacer uso de ellos. (12)

En conclusión, la experiencia acumulada en estos años en que se han elaborado y desarrollado planes nacionales para reducir la anemia no han logrado los objetivos propuestos; debido, entre otras razones, a la carencia de un adecuado diagnóstico de la naturaleza del problema, incluyendo las causas de este: uso de inadecuados estándares de diagnóstico y valoración de la dimensión del problema; promoción de inadecuadas estrategias para abordar su reducción, así como debilidad en el funcionamiento de los servicios de salud, especialmente del primer nivel de atención.

Próximos pasos que se deben dar para realizar un adecuado abordaje del problema de la anemia en el Perú

  • Realizar estudios que precisen las causas que originan la anemia en el país, identificando escenarios regionales y locales, desarrollando planes y programas acorde a cada realidad.
  • Revisar los estándares utilizados para definir el diagnóstico de anemia, especialmente entre los niños menores de tres años, incluyendo el ajuste por altura.
  • Ser más selectivos en el manejo de cada caso de anemia, identificando sus causas y proporcionando el tratamiento adecuado para cada caso.
  • Fortalecer los programas públicos que permitan el acceso de todas las familias, especialmente las que habitan en áreas urbano-marginales y rurales a sistemas de agua segura y saneamiento básico, incluyendo programas continuos de desparasitación, con énfasis en áreas amazónicas.
  • Incluir el diagnóstico y tratamiento de la anemia, en el caso de las comunidades afectadas por contaminación con metales pesados, debido a los efectos que produce la minería que no guarda estándares de calidad.
  • Revisar las metas propuestas ha ser alcanzadas en el próximo periodo, a la luz de la experiencia previa ocurrida en el país y los últimos conocimientos que brinda la evidencia científica.

BIBLIOGRAFIA

  1. Baker RD, Greer FR. Commmitte on Nutrtition American Academy of Pediattrics. Diagnostic and prevention of iron deficiency anemia in infants and Young children. Pediatrics, noviembre 2010:126: 1040-50.
  2. Causas
  3. Tang M, Frank DN. Iron in Micronutrien Podwer Promotes unan Unfavorable Gut Microbiota in Kenya Infants. Nutrients. 2017
  4. World Health Organization (WHO) . The gobal prevaleence of anaemia in 2011. Geneva. CH. WHO 2015.
  5. Perú. Ministerio de Salud. Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de la anemia por deficiencia de hierro en niñas, niños y adolescentes en establecimientos de salud del primer nivel de atención. Lima. Perú. MINSA 2014.
  6. Perú. Ministerio de Salud: Documento Técnico. Plan Nacional para la reducción y control de la anemia Materno Infantil y la Desnutrición Crónica Infantil en el Perú: 2017-2021.
  7. Perú. Ministerio de Economía y Finanzas. Informe sobre la planificación y Ejecución de los Programas Estratégicos presupuestales. 2020.
  8. Perú. INEI. Encuesta Demográfica y de Salud Familiar. Informe de resultados al 2020.
  9. Beaton GH, MC Cabe GP. Micronutrient Initiative (Organization). Efficacy of intermittent iron supplementation in the control ofi ron deficiency anaemia in developing country: an análisis of experriencie. Ottaea. Micrinutrient Iniciative  1999.
  10. Namaste SM, Aaaron GJ. BRINDA Working Group. Metodologic approach for the BiomarkersREflflecting Inflamamtion and nutritional determinants of Anemia. American J Clin Nutr. Julio 20017; 106.
  11. Garcia Casal NM. Pasricha SR. Use and interpretation of hemoglobin concentrations for assesing anemia status in individuals and populations: results from WHO technical meeting. Agosto 2019.
  12. Bartolo Marchena M. Pajuelo -Ramirez. Propuesta de factor de corrección a las ediciones de hemoglobima por pisos altitudinales en niños de 6 a 59 meses edad. Peru. An Fac Med. Julio 2017.
  13. Universidad Cayetano Heredia. Estudio sobre Coberturas de Atención para el control de la anemia infantil, en el ámbito de la DIRIS Lima Norte. Perú. 2019.

Verano 2021/2022


Dr. Mario Tavera

UNICEF