Construcción de un sistema de salud basado en la atención primaria y el liderazgo comunitario

NECESIDAD DE UN SISTEMA DE SALUD DIFERENTE

 Desde agosto del 2020, la COVID-19 tiene una propagación comunitaria en todas las regiones del Perú. Desde la perspectiva epidemiológica, la pandemia en el Perú está descontrolada y tiene tendencia a agravarse a través de las llamadas “olas”. Las familias más pobres, especialmente las que tienen mujeres como jefes de hogar que ocupan viviendas sin acceso a servicios básicos (agua, desagüe), son las más afectadas.

Hasta abril del 2021, mostramos un perfil de morbilidad con altas tasas de incidencia en las poblaciones con mayor exposición a la COVID-19. Tenemos una creciente mortalidad: según el SINADEF, nos aproximamos a 150,000 muertos en dos años de pandemia. Presentamos una de las tasas más altas a nivel mundial, que afecta fundamentalmente a la poblaciones pobres con riesgos prevalentes (enfermos con patologías crónicas:  obesidad, diabetes, cáncer, enfermedades respiratorias y cardiovasculares), en un escenario donde muchas familias no son usuarios regulares de los servicios de salud (barreras económicas y culturales)[1].

El Sistema de Salud en el Perú se ha precarizado en los últimos 50 años. Actualmente, se asemeja a un gran collage construido por múltiples recortes de diversas estructuras y organizaciones provenientes de diferentes estadios sanitarios; tributario de diversas concepciones y portador de variados intereses, patrones culturales, formas de financiamiento y modelos de gobierno, gestión y prestación. Todos estos elementos, acumulados a modo de estratos geológicos, algunos todavía procedentes del mundo colonial. Hoy por hoy, su capacidad de respuesta es insuficiente e ineficiente[2] .

 LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD: EJE INDISPENSABLE DEL CAMBIO

Consideramos que la salud es una construcción principalmente socio cultural. Estos procesos propios de la salud pública se realizan con la participación de los principales actores políticos y sociales en cada uno de los ámbitos territoriales y locales de un país; considerando, también, su diversidad cultural. En estos espacios debe aplicarse principalmente la estrategia de Atención Primaria de Salud (APS), estableciendo sinergias sostenibles que potencien los esfuerzos de los equipos de salud, con los líderes y grupos organizados de las comunidades.

El año 2008, Margaret Chan, exdirectora general de la Organización Mundial de la Salud (OMS), escribió: “La atención primaria de salud se interpretó erróneamente como la prestación de una mala atención a los pobres. También, se consideró que se centraba exclusivamente en el primer nivel de atención. Algunos la calificaron de utópica, y otros pensaron que era una amenaza para el cuerpo médico.”[3]

En ese mismo año, en la revista The Lancet, Chan también explicó: “Ante todo, la atención primaria de salud ofrece una manera de organizar el conjunto de la atención de salud desde los hogares hasta los hospitales, en la que la prevención es tan importante como la cura, y en la que se invierten recursos de forma racional en los distintos niveles de atención”[4].

La estrategia de Atención Primaria de Salud tiene como objetivo realizar un compromiso con la justicia social y la equidad, para que toda persona tenga el derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure a él, así como a su familia la salud, el bienestar, la alimentación, el vestido, la vivienda, la asistencia médica y los servicios sociales necesarios. Asimismo, la APS desarrolla diversos principios con infinidades de beneficios, entre ellos: accesibilidad y primer contacto con el paciente; longitudinalidad; integralidad y coordinación del sistema de salud.[5] [6]

  • Primer contacto y Acceso

Los ciudadanos deberían contar con una red amplia de establecimientos de salud cercanos a su domicilio; donde, ante una necesidad sentida de salud que no sea urgencia, puedan ser atendidos en las siguientes 24 horas.

Centros donde las personas, desde la cuna hasta la muerte, puedan hacerse cargo de su cuidado mediante equipos de salud de diferentes disciplinas con médicos de familia, enfermeras, obstetras, odontólogos, trabajadores sociales, psicólogos, técnicos de enfermería y agentes comunitarios de salud.  Un grupo de profesionales que puedan anticiparse a los riesgos y atender necesidades de promoción de salud y de prevención de enfermedad; pero también puedan ser capaces de resolver los problemas comunes de cada etapa de vida y puedan acompañarlos hasta sus últimos momentos con cuidados paliativos y ayudando a un buen morir.

Eliminando el pago de bolsillo o copagos como barreras y disminuyendo progresivamente las barreras lingüísticas y culturales.

Estos serían centros, puestos de salud y policlínicos a los que los ciudadanos no estarían obligados a asistir porque no puedan ir al hospital directamente; sino que empezarían a ser establecimientos a los que ellos primero deseen acudir cuando sientan alguna dolencia o quieran atender una enfermedad.

Para lograr esta característica se requerirá reordenar la red de servicios, invertir en hacerlos resolutivos con equipamiento y tecnología adecuados. El uso intensivo de la tecnología será una herramienta para vencer las barreras de acceso a los servicios de salud.

  • Cupo y longitudinalidad

Un sistema basado en cuidados y no en atenciones implica la responsabilidad por un grupo de personas, familias y comunidades.

Para que la persona sea puesta al centro del sistema sanitario, este se debe organizar alrededor en redes integradas de salud que garanticen que, dentro de un territorio, un grupo de ciudadanos y familias sean la responsabilidad sanitaria de un grupo de profesionales.

Los equipos sanitarios tendrán un cupo de personas a su cargo y estarán alertas a sus necesidades sanitarias, aunque estas no demanden un encuentro en el establecimiento de salud. Por ejemplo, se ocuparán de monitorizar que los niños menores de tres años reciban suplementación para prevenir anemia; que las mujeres entre 21 y 65 años acudan a realizarse un papanicolau o que los adultos con hipertensión estén con niveles controlados de presión arterial.

La longitudinalidad implica que los equipos estén comprometidos con la salud de los ciudadanos a su cargo. En el caso de los médicos y enfermeras, que sean reconocidos como sus proveedores principales de cuidado, desarrollen un vínculo de confianza que ayude a disminuir prescripciones innecesarias y que mejoren la confianza en el sistema de salud.

Para lograr esta característica se requerirá una distribución de la población por sectores y zonas de salud dentro de redes integradas de salud y políticas para incentivar la permanencia de los profesionales por más de dos años en los establecimientos de primer nivel de atención en estrecha relación con los Agentes Comunitarios de Salud (ACS) y las familias del ámbito territorial asignado.

  • Integralidad

Las necesidades de salud de las personas, familias y comunidades pueden ser diferentes dependiendo de la zona geográfica donde se encuentren, los recursos económicos con los que cuentan, el nivel educativo y otros aspectos epidemiológicos.

Se requiere que el sistema de salud responda a estas necesidades abordando la prevención de enfermedad y la promoción de salud, dando prestaciones sanitarias y sociales y coordinado con otros actores sanitarios para generar espacios saludables para todos los grupos etarios y familias vulnerables. Asimismo, fortaleciendo la respuesta a necesidades sentidas frecuentes de formas eficiente y oportuna como las enfermedades crónicas, los problemas de salud mental y las necesidades de rehabilitación. Esta labor requerirá de profesionales entrenados en resolver la mayor parte de problemas y polivalentes en las acciones de cuidado.

La integralidad implica también tener una respuesta a las necesidades de los grupos vulnerables buscando la equidad y prestar servicios culturalmente apropiados. Para lograr esta característica se requerirán profesionales entrenados en resolver la mayor parte de necesidades de salud en el ámbito comunitario: en el caso de los médicos la experiencia mundial apunta la necesidad de médicos/as de familia y comunidad para el primer nivel de atención.

  • Coordinación del cuidado

Un sistema de información potente, moderno y que utilice toda la tecnología disponible, apropiada y apropiable, puede ayudar a la toma de decisiones concertada, entre los equipos de salud, los ACS y familias.

Este mismo sistema de información, puede ayudar a mejorar el tránsito entre diferentes establecimientos o niveles de atención si así lo requieren, estableciendo estándares de interoperabilidad de los sistemas de información en salud para la toma de decisiones en los niveles local, regional y nacional.

Los equipos de profesionales y técnicos del primer nivel de atención deben ser los coordinadores del cuidado integral en conjunto con la comunidad.

Para la planificación y reforzamiento de las Micro Redes de Salud es necesario trabajar empoderando a las comunidades e incorporando a los Agentes Comunitarios en Salud, lideres de grupos organizados y Gobiernos Locales.

 

SIN PARTICIPACIÓN NO HAY CAMBIO

La crisis sanitaria agravada por la pandemia de la COVID-19, ha generado en el Perú desde marzo 2020, sólo respuestas tradicionales y reactivas (cuarentena y atención hospitalaria). La declaración de la cuarentena limitó el libre desplazamiento de las personas; y con ello se bloqueó a los sectores cuyas actividades son parte de las fuentes principales de la economía peruana: el turismo y el comercio.

Con el sector económico parcialmente paralizado, un gran porcentaje de la población perdió su principal fuente de ingresos. El 20,5 % de la población se encuentra en extrema pobreza y el 75% sobrevive como parte de la economía informal. Tales circunstancias condujeron a la pérdida de empleos y en consecuencia crisis económicas en las familias más vulnerables[7].

El sistema de salud no ha sido capaz de anticiparse a la circulación del virus en los ámbitos locales. Para lograr esa efectividad era necesario fortalecer las capacidades del Primer Nivel de Atención de Salud (PNAS); logrando que las Micro Redes (conjunto articulado de centros y puestos de salud) sean realmente órganos técnicos operativos desconcentrados de la Red de Servicios de Salud, capaces de responsabilizarse de la organización y gestión de la prestación de servicios de salud comunitarios en el PNAS.

“Urge apelar al tejido social del país conformado por distintas organizaciones sociales que, en muchos casos, anteceden a los gobiernos locales y regionales. Estas han venido sustituyendo diversas prestaciones que el Estado ha fallado en brindar”[8].

Se necesita priorizar el trabajo extramural utilizando estrategias comunitarias para demostrar el empoderamiento de la comunidad. También, incorporando a sus Agentes Comunitarios de Salud y líderes de Grupos Organizados de la Comunidad (Comedores Populares, Vaso de Leche, Organizaciones Parroquiales, etc.) a los procesos de planificación conjunta con las Micro Redes de Salud.

Obviamente, en este proceso es indispensable incorporar a los Gobiernos Locales (Municipalidades) y generar a nivel local visiones compartidas para enfrentar diversos problemas sanitarios. De este mismo modo, en este periodo controlando la pandemia de la COVID-19, ir acumulando experiencias que demuestren que es posible construir un nuevo Sistema de Salud más humano, democrático, equitativo, solidario y comunitario.

Se trata de establecer intervenciones y responsabilidades que, teniendo como eje la promoción de los cuidados de la salud familiar, contribuyan a la prevención de la COVID-19: a su diagnóstico oportuno, cuidados y tratamiento domiciliario, aislamiento comunitario de los casos (sintomáticos y asintomáticos), referencia de casos moderados y graves que requieren tratamiento hospitalario. Todas estas precauciones realizadas con el fin de interrumpir la transmisión del virus y sus variantes, protegiendo especialmente las poblaciones que tienen mayores riesgos de enfermar y morir.

La sistematización de las experiencias y resultados deben ser referentes para asegurar el fortalecimiento y continuidad de servicios para mejorar la respuesta comunitaria del Primer Nivel de Atención de Salud y Municipalidades Distritales (MD), articulando con las comunidades a través de sus actores sociales y, principalmente, los Agentes Comunitarios de Salud (ACS).

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[3] OMS, Informe sobre la Salud en el Mundo, 2008
[4] OMS, Resumen del Informe sobre la Salud en el Mundo, 2008
[6] Rosas A, Narciso V, Cuba M. Atributos de la Atención Primaria de Salud (A.P.S): Una visión desde la Medicina Familiar. Acta Médica Peruana. 2013; 30(1): 42-47.
[7] Delgado D. La covid-19 en el Perú: una pequeña tecnocracia enfrentándose a las consecuencias de la desigualdad. España: Fundación carolina; 2020.
[8] Carta Abierta de la Defensoría del Pueblo, dirigida al Presidente de la República, Lima – Perú, 18-08-2020

Invierno 2021


Braulio Cuba Corrido
Universidad Ricardo Palma

María Sofía Cuba Fuentes
Universidad Peruana Cayetano Heredia




Salud: sistema público y sistema privado

La relación entre lo público y lo privado tiene aristas complejas. Empecemos hablando de la situación actual que vive el mundo y el Perú, y que caracterizo por una emergencia. No es, pues, una condición normal, y vale la pena resaltar que en situaciones de emergencia se debe actuar de manera distinta.

Una situación de emergencia tiene dos características esenciales: la vida humana está en juego y es de crucial importancia el factor tiempo. Por ello, usualmente requiere de cambios importantes en la forma cómo los abordamos y pensamos sistemáticamente, organizaciones y mecanismos especialmente diseñados para enfrentar estas situaciones. Esto último, como sabemos, ha estado tremendamente ausente -a nivel mundial y particularmente en nuestro país- en relación a la actual pandemia de la COVID-19: nos llegó la emergencia sin niveles elementales de preparación para enfrentarla, a pesar de que en el mundo ya se había alertado de esta posibilidad más de una década atrás. Expertos señalan que, probablemente, una de las principales razones de las mejores respuestas a la pandemia en varios países de Asia se debe a que ellos tuvieron antes el primer brote mundial de SARS, lo que los llevó a estar mejor preparados.

Cuando la vida está en juego, la emergencia humana y, particularmente, en salud lleva este imperativo moral que está recogido en los marcos políticos a nivel internacional y también en las leyes peruanas: los recursos disponibles, sin importar que estos sean públicos o privados, deben ponerse a disposición para enfrentar la emergencia y tratar de salvar vidas. Como se ve, es un marco normativo especial. En la mayor parte de las situaciones sociales y condiciones humanas, los estados modernos establecen claras distinciones entre las instituciones públicas y las empresas privadas, dejando a estas últimas el control y disposición de sus recursos con limitaciones claramente estipuladas en la ley y una contribución a lo público en base a los impuestos. En el caso de las emergencias de salud no es así. La disposición de la Ley de General de Salud, por ejemplo, establece que las clínicas y servicios privados están obligados a atender las emergencias. No queda a su libre albedrío el que puedan hacerlo o no. Ni siquiera se condiciona a un pago o a una promesa de pago, tampoco a un resarcimiento o compensación por parte del Estado. Las clínicas privadas deben atender emergencias, punto. Como muchas otras leyes y normas, su aplicación tiene dificultades y limitaciones y, desde el punto de vista de salud y clínico, tiene que haber una evaluación profesional para determinar qué casos consisten efectivamente en emergencias.

La situación de la pandemia ha ampliado el marco de la emergencia. Si, usualmente, la atención de emergencia se refería casos específicos que requerían traslado y atención especializada, con la posibilidad de que esta deba ser de alta complejidad, con la COVID-19 medicamentos críticos como el oxígeno han hecho la diferencia entre la vida y la muerte para muchos peruanos. Entonces, es importante cómo en esta situación se hace necesario entender que el abastecimiento de oxigeno es una emergencia en la cual se pude y debe hacer uso del Artículo 82 de la Ley General de Salud, para que los recursos privados disponibles se usen al máximo para salvar vidas. También, es interesante cómo esta situación nos recuerda que cuando hablamos de sistema de salud no solo se trata de establecimientos de salud sino de todos los medicamentos y equipamientos esenciales. La misma lógica se aplica al tema de los ventiladores necesarios para tener camas UCI; aunque, en este caso, un limitante critico adicional es el abastecimiento de médicos y enfermeras intensivistas especializados en manejar esas situaciones y esos equipos.

¿CONTRADICCIÓN O COORDINACIÓN?

Otros temas sobre la relación entre los sistemas públicos y privados de salud han salido a la luz durante esta emergencia. Uno de ellos se refiere al tema de los recursos humanos, particularmente los médicos. Ha llamado la atención de la prensa algunos casos en los cuales profesionales de la salud que habían pedido licencia en el sector público, por razones de edad o salud, estaban atendiendo en forma privada de manera regular. Hay acá un caso extremo de una relación que se presta a que profesionales de la salud generen comportamientos inadecuados: los médicos o profesionales de la salud que salen del hospital público a realizar atenciones en clínicas privadas durante el horario de trabajo, o que derivan pacientes del hospital a servicios privados indicando que sólo allí tendrán la atención con la calidad y oportunidad requeridas a cambio de un pago que no suele ser menor; o que, en la dirección inversa, indican a sus pacientes privados que pueden tener un acceso acelerado o privilegiado para su atención en un establecimiento público, ya sea del Ministerio de Salud o de la Seguridad Social. Los casos de corrupción más flagrante los vimos cuando un asesor que despachaba el Palacio de Gobierno, con el presidente Pedro Pablo Kuczynski, movía sus influencias para que el Seguro Integral de Salud contratara a clínicas allegadas y las favoreciera con pagos millonarios.

Sin embargo, estas situaciones críticas no deben llevar a desconsiderar la conveniencia de que el Estado pueda coordinar y confluir con profesionales y empresas privadas para mejorar la salud pública. Por ejemplo, pensemos en el tema de las vacunas, que también ha sido polémico. El punto nodal que debe resolverse en este caso para una buena relación que redunde en la mejora de la salud de los peruanos es el posible conflicto entre mayor eficiencia y cobertura de la vacunación, y la necesidad de que esta se haga de acuerdo a criterios de justicia y prioridades sanitarias.

A nivel internacional, en estos momentos, se discute la posibilidad de suspender las patentes sobre las vacunas, lo que abarataría y facilitaría una mayor producción. Aunque, sin duda, quedarían todavía muchas dificultades por resolver en manos de las empresas farmacéuticas, ya que la producción de vacunas es técnicamente compleja. El tema de las patentes en salud pública es uno en el cual, efectivamente, por un lado, ayudan a rentabilizar inversiones en innovación; pero, por otro, encarecen los productos. Incluso, como lógica global de salud pública, orientan las inversiones en investigación y desarrollo, no a los problemas de salud prioritarios en términos de morbi-mortalidad, sino a aquellos en donde los mercados pueden ser más rentables. La calvicie en los países ricos puede estar por delante de millones de muertos por malaria en países pobres. Nuevamente, eso no quiere decir que no sea posible una alternativa de colaboración público-privado con los Estados financiando las innovaciones en base a criterios de salud pública; pero con buena parte del esfuerzo de investigación, desarrollo y producción en manos privadas.

A nivel nacional, sin embargo, nuestra posibilidad de fabricación de vacunas no es realista en un plazo menor a dos años; mientras, necesitamos las vacunas mucho más pronto. Pero, el asunto esencial vuelve a ser el siguiente: por un lado, una colaboración con el sector privado podría ayudar a que la aplicación de las vacunas sea más rápida y eficiente. En particular, en relación a los temas de logística, en los cuales el sector privado tiene mayores capacidades. También, en el uso de establecimientos y recursos humanos para que la vacuna llegue a quienes tienen seguros privados. Sin embargo, por otro lado, hay un tema de prioridades sanitarias: habiendo muy escasas vacunas, corresponde una priorización pública de su mejor uso en términos de salvar vidas y evitar enfermedad, que, actualmente, lleva a poner por delante a los de mayor edad (aunque, personalmente, pienso que luego habría que considerar a los maestros también). Permitir la comercialización y aplicación privada de las vacunas, en momentos de exceso de demanda y de oferta insuficiente a nivel mundial, posiblemente llevaría a que las escasas dosis no se apliquen bajo el criterio de proteger al máximo la vida, sino en función al poder del dinero. ¿Es imposible una colaboración con el sector privado para aplicar las vacunas? No, lo que es clave es que el esquema general de vacunación preserve, bajo cualquier circunstancia, la prioridad sanitaria establecida de manera pública, debiendo cualquier colaboración privada someterse a este criterio.

LA RELACIÓN PÚBLICO Y PRIVADO EN SALUD: UNA MIRADA MÁS GENERAL

Cuando uno discute este tipo de problemáticas, más allá de un esquema ideal, hay al menos tres problemas reales que considerar. El primero: ¿Puede el sector público actuar exclusivamente con sus propias capacidades, o hay algunos aspectos en los cuales es muy necesaria y conveniente la participación del sector privado? Si es así, ¿cuáles serían estos? El segundo: ¿Cuáles son las mejores formas regulatorias y contractuales para establecer esa relación entre el sector público y el sector privado con la finalidad de lograr los mejores resultados sanitarios? El tercero, qué es de particular importancia en el Perú: ¿Cuáles son los riesgos de corrupción, lobbies u otras formas de influencia indebida -orientadas a sus propios beneficios y de determinados sectores sociales privilegiados- que podría tener el sector privado sobe el Estado? ¿Cómo reducir esos riegos?

Esta discusión debe darse caso por caso, atendiendo a las complejidades de los servicios de salud y los medicamentos y equipos médicos. La fuerte disponibilidad de las medicinas y equipamiento profesional en los diversos sectores, su heterogeneidad, diferencia de calidad, rango de precios y dificultades de supervisión y monitoreo, son esenciales de considerar para una buena relación entre los sectores público y privado en salud.

Invierno 2021


Pedro Francke

Pontificia Universidad Católica del Perú – PUCP




Lima sin agua: Desigualdades sociales y amenazas ambientales en la capital

Alrededor de 1 millón 700 mil personas viven sin acceso a la red de agua potable en Lima, y casi 4 millones y medio en todo el Perú.

El Estado está invirtiendo importantes recursos a través del Plan Nacional de Saneamiento 2017-2021 para cerrar esta brecha de desarrollo humano. El compromiso oficial ha sido disminuir las diferencias de cobertura urbana para este año 2021. ¿Qué tanto se habrá logrado avanzar, en medio de las sucesivas crisis políticas, la pandemia y la crisis económica? Seguramente las cifras oficiales consolidadas para el cierre de año mostrarán que este objetivo aún estará pendiente. Por ejemplo, uno de los grandes proyectos de agua en Lima, el proyecto Nueva Rinconada que busca beneficiar a más de 200 mil habitantes de Lima Sur, recién ha obtenido su buena pro en abril de este año, al mismo tiempo que culmina el Plan Nacional de Saneamiento.

Sin embargo, además de la inversión en infraestructura necesaria, hay dos aspectos de los que no se habla tanto cuando se trata de agua potable: la desigualdad, y la sostenibilidad. El acceso a este recurso refleja las desigualdades sociales existentes y, al mismo tiempo, está amenazado por diversas actividades que ponen en riesgo el abastecimiento de agua limpia para la capital.

Veamos en primer lugar el tema de las desigualdades. Como es evidente, la brecha de acceso a conexiones de agua segura es sufrida por la población más pobre de la ciudad. Aquella que habita en condiciones precarias en los barrios más periféricos, en especial en las laderas de los cerros donde las condiciones físicas hacen que sea especialmente compleja y cara la infraestructura necesaria para extender la red de tuberías. Cualquiera que camine por las partes altas de los asentamientos humanos de Lima un día domingo por la mañana encontrará decenas de pueblos trabajando colectivamente en la construcción de muros de contención y otras habilitaciones necesarias para gestionar los expedientes de los proyectos de agua potable.

Pero el consumo de agua también es claramente desigual, incluso en los sectores que ya tienen instalada una conexión domiciliaria a la red de agua. Por ejemplo, en San Isidro, el distrito más acomodado de la capital, el consumo por persona al día es de casi 350 litros (con datos al 2017); mientras que en el otro extremo se encuentran Villa El Salvador, San Juan de Lurigancho y Villa María del Triunfo, con un consumo en torno a los 70 litros diarios per cápita. Cabe señalar que, según la Organización Mundial de la Salud (OMS), el consumo recomendado para un individuo es de unos 100 litros al día. Esto significa que, mientras en los sectores más pudientes se consume hasta tres veces más agua de lo necesario, en los distritos populares se consume en promedio menos agua de lo recomendado. Debe existir un conjunto de explicaciones para estas diferencias, pero es imposible no pensar que factores como las piscinas, un mayor tiempo dedicado a la ducha o una mayor cantidad de ropa por lavar (así como la posesión de lavadoras) influyen en ello. Así pues, las brechas en el consumo de agua reflejan las desigualdades sociales.

Una desigualdad que pocas veces se visibiliza es la relacionada al género. Según cifras del Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEI), en los hogares sin conexión de agua potable, la responsabilidad de salir del hogar para conseguir este recurso vital recae mayoritariamente en las mujeres. Así, la falta de agua potable en el domicilio implica -por la cultura patriarcal que hace recaer en las mujeres las labores domésticas asociadas al agua, como la cocina, el lavado de la ropa y la limpieza del hogar- un mayor tiempo y esfuerzo dedicado por las mujeres y niñas, en comparación a los varones y los niños. Así pues, el agua también refleja la inequidad de género.

Ahora bien, el otro aspecto clave es el de la sostenibilidad ambiental y la calidad del agua en Lima. Aproximadamente, las tres cuartas partes del agua que se consume en la capital provienen del río Rímac. En especial, de las obras de trasvase de las aguas de la vertiente oriental de los Andes que transportan agua hacia la cuenca del río hablador. Las aguas del Rímac están contaminadas por una serie de actividades y factores, incluyendo aguas residuales de los centros poblados, vertimientos de agrotóxicos provenientes de la agricultura, y los vertimientos de la minería, así como los pasivos mineros que se encuentran a lo largo de toda la cuenca. Sedapal se ve obligado a gastar importantes recursos en potabilizar un agua que viene cargada de elementos contaminantes.

Por si fuera poco, la propia infraestructura hídrica construida por el Estado peruano a lo largo de décadas está en riesgo por un proyecto minero que se ubica precisamente en la zona de Marcapomacocha, donde se encuentra el túnel trasandino Cuevas Milloc. Este túnel es una pieza clave del sistema de abastecimiento de agua potable para Lima, y el Estado ha invertido sucesivamente en su ampliación para garantizar el cierre de las brechas de acceso al agua. Pese a ello, el propio Estado -en una muestra más de su disfuncionalidad e incapacidad de planificación- ha autorizado la construcción del proyecto Minero Ariana, cuyos componentes se superponen al área de bofedales y lagunas que generan el agua que se trasvasa hacia Lima. Más aún, el depósito de relaves de esta mina se encontraría a menos de 200 metros del túnel trasandino. Ante ello, las condiciones geológicas podrían ocasionar que, ante un eventual movimiento sísmico, la presa colapse y los residuos tóxicos se filtren y contaminen el agua. Así lo sugieren informes técnicos de la propia Sedapal, la empresa Enel y del perito internacional Steven Emerman en un informe elaborado a solicitud de las instituciones CooperAcción y EarthWorks.

¿Cómo es posible que el propio Estado autorice un proyecto de esta naturaleza, en la misma cabecera de cuenca que abastece de agua a 10 millones de personas en la ciudad capital del país? La ausencia de planificación y ordenamiento territorial, la inexistencia de políticas públicas para la protección de las cabeceras de cuenca y ecosistemas generadores de agua, y las debilidades del sistema de evaluación de impactos ambientales son factores que explican esta situación, a todas luces, absurda. Cabe señalar que la Autoridad Nacional del Agua (ANA) no se pronunció -en su opinión técnica durante la aprobación del Estudio de Impacto Ambiental (EIA)- sobre los eventuales impactos del proyecto en el túnel trasandino, y que la empresa de agua de Lima, Sedapal, se pronunció en contra. Asimismo, como la empresa consultora que elaboró el EIA no incluyó a la población de Lima dentro del área de influencia del proyecto, esta no ha podido participar en los mecanismos de participación ciudadana dando su opinión sobre el mismo.

Actualmente, el proyecto Ariana se encuentra detenido gracias a una acción de amparo presentada por un grupo de ciudadanos de Lima con el apoyo legal de CooperAcción y el Instituto de Defensa Legal. Se espera que la jueza Rocío Rabines, del Sexto Juzgado Constitucional de la Corte de Justicia de Lima, se pronuncie en cualquier momento; pues ya han tenido lugar tres audiencias donde la empresa, el Estado y los demandantes han presentado sus argumentos.

El túnel transandino Cuevas Milloc, ubicado en la zona de Marcapomapocha en Junín, se encuentra en riesgo debido a la construcción del proyecto minero Ariana

Hemos querido mostrar en este artículo que las brechas de acceso al agua en Lima, harto conocidas, no pueden ser miradas únicamente como brechas de infraestructura o de inversión; sino que deben ser vistas también a la luz de las desigualdades sociales y de una planificación territorial que garantice la sostenibilidad en el abastecimiento del recurso. La perspectiva social y ambiental no pueden estar ausentes de los esfuerzos del país por lograr el cierre de estas brechas.

 

 

Invierno 2021


Paul Maquet

CooperAcción




Selva, salud y medio ambiente

Es indudable que existe una relación directa entre el medio ambiente y la salud; así como que el concepto de salud y ambiente que propone el modelo económico-político imperante a nivel mundial difiere sustancialmente del que sustentan los pueblos indígenas. En la mayoría de las lenguas que hablan estos pueblos aparecen los términos de enfermedad, malestar, padecimientos, pero no específicamente el de salud.

Cuando pensamos en la selva, la imagen que aparece frecuentemente ante nuestra mente es la exuberancia de la naturaleza, la abundancia de sus ecosistemas, la diversidad y riqueza de sus culturas; pero también aquellas causas que la destruyen: la extracción de oro y petróleo, la tala indiscriminada de árboles para la obtención de madera, o la plantación de monocultivos. Estos factores provocan contaminación y deterioro de los ecosistemas, desplazamientos y conflictos socioambientales que, en muchas ocasiones, no son atendidos de forma eficiente por los estados nacionales. Para los pueblos indígenas, estos elementos contaminantes afectan no solo al bienestar de las personas, sino también al del territorio y a todos los seres que habitan en este.

Los pueblos originarios poseen una visión mucho más amplia y emancipadora del concepto de salud del que propone la biomedicina, la disciplina médica hegemónica que representa a la sociedad occidental. Si tomamos el ejemplo de las culturas awajún y wampís, que habitan en la Amazonía peruana, el concepto de “territorio” es inseparable del de “salud”, término que implica bienestar en un sentido amplio. Una de las grandes luchas en la que están inmersos estos pueblos se dirige a la defensa de su territorio y, en consecuencia, a la salud; ya que esta no se concibe sin territorio y, a su vez, éste no es entendido sin autonomía.

Esta autonomía implica el reconocimiento de su cultura, pero también el derecho a la consulta previa que deben efectuar las empresas extractivas antes de instalarse en territorios, considerados ancestrales. Es necesario recordar que, en el caso peruano, el convenio 169 de la Organización Internacional del Trabajo (OIT) es, en pocas ocasiones, respetado. Tanto es así que, actualmente, existen 125 conflictos socio ambientales vigentes en el país (77 corresponden a la minería y 24 a hidrocarburos)[1].

Para estos pueblos la salud del territorio no implica únicamente lo que el sector salud llama los “determinantes de la salud”; sino que el concepto de territorio incluye la convivencia y el respeto hacia todo tipo de seres vivos: plantas, animales, personas; pero también hacia seres espirituales que están presentes en la naturaleza y con los que se convive en el día a día. De esta manera, el aspecto espiritual forma parte indisoluble del concepto de salud que mantienen estos pueblos.

Mientras que para los pueblos selváticos los conocimientos sobre salud y medio ambiente son inseparables, la sociedad nacional tiende a separarlos. Una segregación que se observa claramente en las políticas nacionales y, en concreto, en las sanitarias. Esta separación se da a través de lo que registra el sector salud como enfermedades prevalentes de la Amazonía peruana. Entre estas patologías las más recurrentes son las dermatitis infecciosas y parasitarias, seguidas de las dermatitis, las enfermedades zoonoticas como el dengue, la fiebre amarilla, la malaria, la leptospirosis, la rabia humana y animal, el ofidismo, la leishmaniosis, la toxoplasmosis, el loxoscelismo y el hantavirus (Contreras-pulache, et al. 2014, Sanabria, s/f). Todas, enfermedades relacionadas con el medio ambiente.

La contaminación minera y petrolera, el uso indiscriminado de
pesticidas en monocultivos y otras prácticas ilegales, son causantes de diversas enfermedades para los pueblos allegados a las zonas. Aún así, no cuentan con ningún apartado en los registros epidemiológicos.

Sin embargo, existen otras patologías que no están presentes en los registros epidemiológicos. Es el caso de las enfermedades referidas a la toxicidad provocada por los residuos que deja la extracción minera y petrolera, así como de las originadas por el uso indiscriminado de pesticidas que se usan en los monocultivos de palma aceitera, arroz, cacao, café, papaya, etc. O las relacionadas con los monocultivos ilegales de coca y los tóxicos que emanan del procesamiento de la cocaína[2]. A pesar de que todas estas condiciones repercuten en la salud de las poblaciones que habitan alrededor de los espacios de cultivo afectados, no cuentan con apartado en los registros epidemiológicos.

Estos componentes van dañando la selva y contaminando las aguas y el suelo, de donde se extraen los alimentos que consume la población local. A pesar de la gran incidencia que presentan estas actividades extractivas en el territorio selvático peruano, el sistema de salud nacional sigue sin relacionarlas con patologías tan comunes como la anemia o actualmente tan recurrentes como el cáncer.

Es necesario, por tanto, analizar en profundidad las relaciones entre la naturaleza dañada y la salud de las personas, animales y plantas en los contextos específicos culturales y territoriales. Esta ausencia de análisis y de registro de datos tiene consecuencias no tan solo en las políticas sanitarias dirigidas de manera específica a los pueblos indígenas sino también en las destinadas al conjunto de la población peruana.

Estas situaciones evidencian una intencionalidad presente, en las investigaciones sanitarias y en concreto en las epidemiológicas, de evadir la relación entre contaminación y enfermedades prevalentes. La epidemiología dominante, y la que aplica el Estado peruano, es la epidemiología clásica, alejada de la epidemiología crítica y de la apuesta por la salud colectiva, que implicaría el especial cuidado del medio ambiente y la consecuente necesidad de denunciar el extractivismo como causa de múltiples enfermedades.

Una consecuencia clara derivada de la posición oficial es la ausencia de atención y tratamiento adecuado a las personas contaminadas con metales pesados u otro tipo de tóxicos, así como la falta de políticas multisectoriales que sitúen la salud de las personas y de los pueblos, pero también de los territorios, como aspecto central para la preservación de la vida. El sector salud debería ser claro y explícito en el rechazo al modelo extractivista y sus datos de morbimortalidad deberían de respaldarlo.

El campo sanitario, entendido en un sentido amplio, convendría que fuera el área central desde donde proponer un modelo económico-político que sitúe en el centro a la naturaleza, entendida como la contendedora de todos los seres que habitan en este planeta. La gestión de la salud necesita vincularse a la comunidad y construir desde el territorio, a partir de las necesidades locales, generando argumentos que incidan en un cambio, no tan solo epistemológico, sino político y aplicado a la realidad.

Actualmente, Perú sigue usando pesticidas que por su alta toxicidad están prohibidos en otros países del mundo. En el año 2001 subscribió el convenio de Estocolmo sobre contaminantes orgánicos persistentes (COP) y lo ratifico en el 2005. Los COP son compuestos químicos con propiedades tóxicas, entre los que se encuentran plaguicidas[3], productos de uso industrial, dioxinas y furanos (Chung, 2008). El manejo inadecuado de los plaguicidas puede desencadenar desequilibrios ecológicos, ya que afectan al suelo empobreciendo y alterando su composición natural (García, 2012).

Diversas investigaciones realizadas en varias regiones del Perú demostraron que los pesticidas de uso más frecuentes son los organofosforados, mientras que lo común entre los agricultores es utilizar la mezcla de varios pesticidas, una combinación que repercute en un aumento de los niveles de toxicidad en las plantas, animales, fuentes de agua y en el ser humano (Yucra et al, 2006, Palm et al, 2007, Guerrero, 2013, Ruiz, 2015).

En el año 2015 el Servicio Nacional de Sanidad Agraria del Perú (SENASA) prohibió la utilización de paraquat, metamidofos, dicloruro de etilenotileno, óxido de etileno, hexaclorobenceno, compuestos de mercurio, lindano, fosfamidon y el clordano. Sin embargo, en Perú existe contrabando de plaguicidas prohibidos, especialmente en zonas de frontera. En el Departamento de San Martin se calcula que el 50% de los comisados por SENASA ingresaron de contrabando desde Ecuador. Entre el año 2010 al 2016 la demanda de herbicidas se incrementó en un 60% y la de los fungicidas en un 41.51%, mientras que la de los insecticidas aumentó un 20.23% (Cruz, 2017, Ramírez Hita, 2020).

Los fertilizantes y plaguicidas químicos aumentan el rendimiento de las tierras, pero al mismo tiempo provocan contaminación de los suelos y las aguas afectando al ambiente, a los animales y al ser humano. Los contaminantes químicos más peligrosos pueden causar enfermedades crónicas de larga duración, como enfermedades cardíacas, neurológicas, cáncer, diabetes y, entre otras, enfermedades crónico respiratorias (Wogan et al, 2004, Anderson et al 2006, Rushton, 2007, Petersen et al, 2008, Carpenter, 2008, Chung, 2008). Sin embargo, todas estas patologías no son registradas ni analizadas por el sector salud a la luz del problema ambiental; ni su repercusión, a mediano y largo plazo, en la salud de las poblaciones que habitan los territorios convertidos, tras una extracción intensiva durante siglos, en lugares altamente contaminados.

La tala de árboles y el uso indiscriminado de pesticidas provoca no solo la contaminación de ríos, suelos y aire, sino también la toxicidad consecuente de los productos cultivados en estos territorios. Las políticas sanitarias, agrarias y educativas dirigidas a pueblos selváticos deberían contemplar seriamente el problema de la contaminación y su repercusión en las patologías más preocupantes, como el caso de la anemia o los problemas de contaminación que afectan a muchos pueblos originarios. Tan solo a partir de este reconocimiento se podrá incidir adecuadamente en el bienestar de los territorios selváticos y de manera específica en la salud de las poblaciones indígenas.

El uso de fertilizantes y plaguicidas químicos aumentan el rendimiento de las tierras, pero también son causantes de contaminación en los suelos y aguas, afectando al ambiente, a los animales y al ser humano.

Bibliografía

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  • Chung, B. Control de los contaminantes químicos en el Perú. (2008) Rev Peru Med Exp Salud Publica. 25 (4): 413-18 http://www.scielo.org.pe/pdf/rins/v25n4/a12v25n4.pdf (Acesso, 2/1/2020)
  • Cruz,  A. (2017) Situación actual del consumo de pesticidas en el Perú. Universidad Nacional Agraria La Molina. Facultad de Agronomía. Lima-Perú http://repositorio.lamolina.edu.pe/bitstream/handle/UNALM/2976/E71-C7-T.pdf?sequence=1&isAllowed=y (Acesso, 2/1/2020)
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  • Petersen MS, Halling J, Bech S, Wermuth L, Weihe P, Nielsen F, et al. (2008) Impact of dietary exposure to food contaminats on the risk on Parkinson´s disease. Neurotoxicology. 29(4): 584-90.
  • Ramírez Hita, S. (2020) Territorio y salud entre los pueblos awajún y wampis del departamento de Amazonas-Perú. Ciencia Digna. Revista de la UCCSNAL. América Latina. Vol.1 Nº 1. Pp 18-82. Link: http://uccsnal.org/wp-content/uploads/2020/04/CIENCIA-DIGNA-UCCSNAL.pdf
  • Ruiz, A. (2015). Situación del uso de pesticidas en la producción agrícola en el distrito de Fernando Lores: Centro poblado de Panguana primera zona, Tamshiyacu y Santa Ana primera zona- Loreto 2015. Escuela profesional de ingeniería en gestión ambiental. Universidad Nacional de la Amazonía Peruana. Facultad de Agronomía. http://repositorio.unapiquitos.edu.pe/handle/UNAP/3266 (Acceso 8/9/2019)
  • Rushton L. (2007) Occupational causes of chronic obstructive pulmonary disease. Rev Environ Health. 22(3): 195-212. 36
  • Sanabria, H. (s/f). Enfermedades infecciosas, tropicales y otros daños de salud pública en el Perú.  Simposio enfermedades transmisibles y tropicales. Facultad de Medicina de San Fernando. Universidad Nacional de San Marcos. http://www.scielo.org.co/pdf/rsap/v3s1/0124-0064-rsap-3-s1-00049.pdf
  • Servicio Nacional de Sanidad Agraria peruano (SENASA) (2015). Plaguicidas Agrícolas restringidos y prohibidos en el Perú. Lima. https://www.senasa.gob.pe/senasa/normas-nacionales-sobre-plaguicidas/ (Acceso 6/4/2021)
  • Servicio Nacional de Sanidad Agraria (2013). Informe del Monitoreo de Contaminantes Químicos en Alimentos Agropecuarios Primarios, Año 2013. Lima: SENASA. Disponible en: http://www.senasa. gob.pe/senasa/wp-content/uploads/ 2016/12/Informe-del-Monitoreo-de-Residuos-Qu%C3%ADmicos-y-otros-Contaminantes-en-Alimentos-AgropecuariosPrimarios-a%C3%B1o-2013.pdf (Acceso el 21/9/ 2020)
  • Wogan GN, Hecht SS, Felton JS, Conney AH, Loeb LA. (2004) Environmental and chemical carcinogenesis. Semin Cancer Biol. 14(6): 473-86.
  • Yucra S, Steenland K, Chung, A, Chique F, Gonzalez G. (2006) Dialkyl phosphate metabolites of organophosphorus in applicators of agricultural pesticides in Majes-Arequipa (Perú). Journal of Occupational Medicine and Toxicology, 1:27.

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[1] Defensoría del Pueblo, 2021 https://www.defensoria.gob.pe/defensoria-del-pueblo-registro-197-conflictos-sociales-al-mes-de-febrero-2021/
[2] Como son el uso de ácidos corrosivos, oxidantes, solventes y la utilización de grandes cantidades del herbicida glifosato en los cultivos de coca.
[3]El Servicio Nacional de Sanidad Agraria peruano (SENASA, 2015) considera plaguicida cualquier sustancia o mezcla destinada a prevenir, destruir o controlar cualquier plaga, especies no deseadas de plantas o animales que causan perjuicio o que interfieren de cualquier otra forma en la producción, elaboración, almacenamiento, transporte o comercialización de alimentos, productos agrícolas, madera y productos de madera. La prohibición incluye las sustancias destinadas a utilizarse como reguladoras del crecimiento de las plantas, defoliantes, desecantes, y las aplicadas a los cultivos antes o después de la cosecha o para proteger el producto contra el deterioro durante el almacenamiento y transporte.

Invierno 2021


Susana Rámirez Hita

Universidad Rovira i Virgili (España)