Debilidades ocultas de la salud pública

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salud públicaPerú fue uno de los primeros países latinoamericanos en adoptar una cuarentena obligatoria a nivel nacional como medida para detener la propagación de la COVID-19. El 15 de marzo del 2020, con 28 casos confirmados y sin ninguna muerte reportada, el gobierno emitió el Decreto Supremo N° 044-2020-PCM declarando el Estado de Emergencia a nivel nacional. Tomando el ejemplo de medidas tomadas en otros países afectados por la nueva enfermedad, como España e Italia, Perú adoptó tempranamente medidas extremas como el cierre de fronteras, restricción de la libertad de tránsito a nivel nacional, prohibición de aglomeraciones, incluyendo el cierre de escuelas, universidades, iglesias y, en general, toda las actividades o servicios no esenciales se limitaron. Algunas de estas medidas, como el cierre del libre tránsito a nivel nacional, se mantuvieron por 100 días. salud pública

La adopción de estas medidas extremas, con pocos casos confirmados, le valió al Perú el reconocimiento internacional. A comparación de lo que venía sucediendo, y aún sucede en algunos países de la región (como Brasil, México o Nicaragua), el gobierno peruano reconoció la gravedad de la situación y tomó medidas destinadas a mitigar el impacto de la enfermedad. Sin embargo, pese a las medidas, a fin de julio del 2020, Perú tenía más de 420,000 casos confirmados y más de 19,400 muertes confirmadas por la COVID-19, lo que indica que el país tiene una de las tasas más altas de incidencia y mortalidad por esta enfermedad en el mundo[1].

Sin duda, hay diversos factores que han influido y llevado al Perú al número de infecciones y muertes por la COVID-19. Se ha hablado del impacto de la informalidad: en un país con un 70% de la población trabajando sin beneficios sociales[2] fue imposible, para muchas familias, mantener la cuarentena estricta. Si bien el Ejecutivo, aprovechando la buena estabilidad macroeconómica y las abundantes reservas estatales, anunció una serie de medidas para proteger a las familias vulnerables y sus empleos, estas resultaron insuficientes. Además, la implementación de las políticas, como la de los bonos, mostraron varias debilidades del Estado, como su incapacidad para identificar a ciudadanos vulnerables, poca flexibilidad y capacidad para adaptarse a la situación de emergencia que causó, por ejemplo, largas colas de ciudadanos en agencias bancarias, aglomeraciones que en principio se querían evitar, así como el contagio de pobladores de zonas rurales.

En cuanto al sistema de salud, la epidemia del COVID-19 pone en evidencia varias debilidades del sistema de salud peruano: fraccionamiento, falta de recursos humanos y financieros, o la falta de infraestructura. En este artículo quisiera centrarme en dos, que no son de las debilidades más mencionadas, pero que considero claves para comprender lo que nos está sucediendo: la obsesión por las metas y la ausencia de un enfoque intercultural.

Vivimos, desde hace años, a nivel global, una obsesión por medir y establecer metas de desarrollo. Muchas de estas metas e indicadores son definidas por actores globales, y adoptadas por los países, muchas veces de manera acrítica. Si bien estas metas han servido para hacer que los países adopten compromisos formales para atender ciertas problemáticas, como acceso a la educación de las niñas, acceso al agua potable, etc.; también es cierto que estos indicadores suelen reducir y simplificar fenómenos complejos y, en consecuencia, dar una falsa impresión de bienestar[3]. El caso del Perú es un ejemplo de los límites de estos indicadores, y del riesgo de dejar que las políticas, como las de salud, se diseñen alrededor de estos indicadores. Y es que Perú, de alguna manera, es un país modelo cuando se trata de la adopción de metas globales de desarrollo.

En el 2016, el país incluyó la Agenda 2030 para el Desarrollo Sostenible[4] en el Plan Estratégico para el Desarrollo Nacional, así como en planes estratégicos de gobierno a nivel regional y local de gobierno[5]. A marzo del 2020, Perú había logrado un crecimiento económico sostenido y reportaba grandes avances hacia el logro del Objetivo de Desarrollo Sostenible 3: cobertura universal de salud. Es más, Perú ya había reportado en el 2016 el cumplimiento de Objetivos de Desarrollo del Milenio: trabajo decente y crecimiento económico y el de acceso al agua potable y saneamiento[6]. Estas metas se declararon cumplidas pese a que, como ya ha sido señalado, el 70% de la población trabaja en el sector informal, y se estima que 3.4 millones de peruanos no cuentan con acceso a servicios de agua potable, y solo el 55.7% de la población tiene acceso al suministro de agua las 24 horas del día.

En el caso de la salud se ha declarado como cumplidas metas globales, como la del Objetivo del  Desarrollo del Milenio relacionadas a la tuberculosis[7], esto pese a tener una incidencia y prevalencia de tuberculosis sobre la media regional, y a haber sido incluido entre los países con la mayor carga de tuberculosis multidrogoresistente a nivel global por la Organización Mundial de la Salud.

La obsesión por lograr un “buen” desempeño en ciertos indicadores no ha favorecido en la construcción de un sistema de salud sólido que permita garantizar el acceso a servicios de calidad, por el contrario, ha permitido actuar de forma negligente con ciertas poblaciones, como la población indígena amazónica, y negar el derecho a un sistema de salud realmente intercultural. No es casual el gran impacto que está teniendo el COVID-19 en la Amazonía rural peruana ni las demoras del Estado para brindar una atención adecuada a sus necesidades. La obsesión por los números lleva a priorizar grandes poblaciones que mejoren los indicadores nacionales. Esto, sumado a discriminación estructural y a la falta de reconocimiento de los saberes indígenas, ha llevado al desarrollo de políticas nacionales que no responden ni a las necesidades ni a las diferentes realidades que enfrenta la población de un país que se dice multiétnico. La interculturalidad en salud se ha reducido a una instrumentalización de ciertas prácticas para mejorar ciertos indicadores, como la muerte materna. La adopción del parto vertical no ha implicado el reconocimiento o la valoración de conocimientos, saberes ligados a la crianza. Lo intercultural no ha sido adoptado de forma transversal por el sistema de salud peruano, en muchos casos se reduce a la traducción; y los saberes indígenas siguen siendo, cuando mucho, instrumentalizados para “convencer” a ciertos grupos a utilizar los servicios de salud.

salud pública indigenas

La salud pública ha carecido del enfoque intercultural tan necesario para afrontar esta y otras crisis sanitarias en las poblaciones amazónicas. Se ha dejado de lado los saberes y costumbres ancestrales de las comunidades indígenas, impidiendo una mayor eficacia en esta población.

Las medidas adoptadas por el Gobierno para afrontar a la COVID 19 (aislamiento social, lavado de manos, indicaciones a los enfermos sospechosos a quedarse en sus casas y llamar al 113) resultan inviables para muchas comunidades indígenas amazónicas en las que el acceso al agua potable es limitado[8], al igual que al teléfono o internet. Además, la espera en los domicilios no es una opción para muchas personas, si se toma en cuenta el tiempo de traslado a los establecimientos de salud. Estudios recientes, hechos sobre accesibilidad geográfica (tiempo de traslado), muestran cómo las comunidades de la zona rural de la Amazonía peruana presentan, en todo el país, los mayores tiempos de viaje a los centros de salud más próximos[9]. La respuesta del Ejecutivo no consideró que las regiones de la Amazonía estaban enfrentando ya una epidemia de dengue que tenía a sus servicios al límite[10], las guías no consideraron indicaciones para manejar situaciones de co-infección, o para asegurar el adecuado diagnóstico de estas enfermedades. Pero el Estado tampoco escuchó las propuestas de los pueblos indígenas que, desde marzo del 2020, vienen pidiendo al gobierno una respuesta coordinada. Se les ha ignorado. No se ha tomado en cuenta su opinión para diseñar políticas tan sensibles como la entrega de bonos, al punto que se ha llegado a plantear la necesidad de una acción de amparo para impedir la entrega de los bonos de MIDIS en las comunidades indígenas de la Amazonía.

Lo que nos ha mostrado la COVID-19 es un Estado poco flexible, con serias limitaciones para innovar en cómo llegar a sus ciudadanos en situación de vulnerabilidad, y que ha convertido a los indicadores en metas en sí mismas, y no en herramientas para medir algunos componentes de, por ejemplo, un sistema integral de salud.

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[1] Johns Hopkins University Coronavirus Resource Center. COVID-19 Dashboard by the Center for Systems Science and Engineering (CSSE) at Johns Hopkins 2020. https://coronavirus.jhu.edu/map.html (accessed July 22 2020)
[2] INEI Instituto Nacional de Estadística e Informática. Informe Técnico. Comportamiento de los indicadores del mercado laboral a nivel nacional. 2020.
[3] FUKUDA-PARR S, YAMIN AE, GREENSTEIN, J. The Power of Numbers: A Critical Review of Millennium Development Goal Targets for Human Development and Human Rights. Journal of Human Development and Capabilities 2014; 15(2-3): 105-17.
[4] En 2015, todos los Estados Miembros de las Naciones Unidas aprobaron 17 Objetivos como parte de la Agenda 2030 para el Desarrollo Sostenible (N. del E.)
[5] Gobierno del Perú, CEPLAN. Perú: Informe Nacional 2018 para el desarrollo sostenible. https://www.ceplan.gob.pe/wp-content/uploads/dlm_uploads/2019/01/Informe-Anual-CEPLAN_16042019.pdf; 2018
Gobierno del Perú, CEPLAN. Informe Nacional: Perú a mayo 2020. La Protección de la Vida en la Emergencia y Después. https://cdn.www.gob.pe/uploads/document/file/1206497/Informe_Nacional_Peru_a_mayo_2020_-_II_INV_Peru_-_Ceplan_20200805.pdf: CEPLAN, 2020.
[6] El Peruano. Objetivos cumplidos. El Peruano. 2016 April 24.
[7] RPP. Perú cumplió objetivo del milenio en lucha contra la tuberculosis. La ministra de Salud explicó que la tuberculosis “sigue siendo un grave problema de salud pública que exige una respuesta integral del Estado, empresas privadas, sociedad civil y población en general.”. 2016 (accessed July 25 2020).
[8] INEI Instituto Nacional de Estadística e Informática. Resultados Definitivos del III Censo de Comunidades Nativas 2017. Lima: Instituto Nacional de Estadística e Informática, 2018.
[9] CARRASCO-ESCOBAR, G., MANRIQUE, E., TELLO-LIZARRAGA, K., MIRANDA, JJ. Travel time to health facilities as a marker of geographical accessibility across heterogeneous land coverage in Peru. medRxiv 2019: 19007856.
[10] ProPurús. Casos de COVID19 y Dengue en las Comunidades Nativas de Ucayali. Datos actualizados al 16 de junio del 2020. June 16 2020. http://propurus.org/covid-19/ (accessed June 25 2020).

Primavera 2020


Camila Gianella Malca

Directora Ejecutiva del Centro de Investigaciones Sociológicas, Económicas, Políticas y Antropológicas – CISEPA de la Pontificia Universidad Católica del Perú.

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