El Estado frente a la salud de pueblos indígenas

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Los niveles de salud de las poblaciones y pueblos indígenas peruanos se encuentran muy por debajo de los estándares nacionales. Estos grupos tienen la peor situación de salud del país, presentando una más baja expectativa de vida, mayor mortalidad materna y neonatal, menor acceso a servicios de salud, mayor desnutrición infantil y un menor número de partos atendidos por profesionales de la salud. A su vez, diversas epidemias y sindemias, algunas ya conocidas en contextos indígenas como la malaria y otras “nuevas” como el VIH, la hepatitis B o la tuberculosis, ingresan a comunidades que además sufren la presión del crecimiento del narcotráfico y las actividades extractivas en sus regiones.

Por el lado de la oferta de salud, la población indígena adolece de una serie de problemas como la actitud del personal de salud para interactuar con miembros de una cultura diferente a la suya, que el Seguro Integral de Salud (SIS) no favorezca aún a los pueblos indígenas y campesinos más alejados, así como el desabastecimiento de medicamentos, insumos y equipamiento para brindarles una adecuada atención[1].

A nivel central, debido a su escasa densidad poblacional, el Ministerio de Salud (MINSA) no prioriza la atención de salud de las poblaciones indígenas que se encuentran en las zonas más alejadas de las grandes ciudades asignando limitados recursos a sus establecimientos de salud. Asimismo, las Estrategias Sanitarias diseñadas a nivel central no se adaptan a las estrategias de vida, cultura y necesidades sentidas por la población indígena[2].

La noción de salud de los pueblos indígenas es una categoría construida políticamente

Hasta hace aproximadamente un par de décadas, la salud de los pueblos indígenas no era un asunto público. Esta se encontraba en manos de misioneros, organizaciones sin fines de lucro, empresarios de industrias extractivas y las propias comunidades. Es decir, grupos con objetivos e intereses diferentes que podrían ir desde la búsqueda de la sobrevivencia hasta la garantía de mano de obra barata o gratuita, pasando por la caridad, el clientelismo político o los proyectos de carácter “civilizatorio”. La noción de pueblo indígena aún se hallaba en construcción y no era asumida por las instancias públicas correspondientes, sus demandas no eran incorporadas a las agendas políticas de los gobiernos (los indígenas no votaban) y el Estado, que recién comenzaba a llegar a muchos de estos espacios, no asociaba la situación de salud de estos grupos a un derecho ciudadano y humano.

La salud de los pueblos indígenas puede ser vista entonces como una noción construida en un proceso en el que intervienen diferentes agentes e intereses, que van desde la salud pública hasta la comercialización, y que responde en gran medida a los marcos de interpretación de la salud de las instituciones intervinientes, así como la visión que se tiene de los “pueblos indígenas” y su propio sistema de salud. En otras palabras, es un asunto eminentemente político que pasa por responder a las siguientes preguntas: ¿quién tiene la capacidad para definir estos aspectos?, ¿con qué intereses?, ¿quién tiene la responsabilidad sobre su salud /enfermedad?, ¿cómo se incorpora el punto de vista “indígena” en este proceso?

Los esfuerzos por medir la situación de salud de los pueblos indígenas

Desde hace más de una década se han desarrollado diferentes iniciativas para medir y dar a conocer la situación de salud de los pueblos indígenas. Los Análisis de Situación de la Salud (ASIS) son un intento de desarrollar una epidemiología que incluye metodologías participativas con el uso de materiales histórico y etnográfico[3]. Existen también los informes de la Defensoría del Pueblo que vienen a ser documentos de denuncia sobre cómo las acciones y omisiones del Estado afectan la salud de estos grupos sociales y culturales[4]. Además, hay una serie de estudios cualitativos y cuantitativos promovidos por el tercer sector (Salud sin Límites, Socios en Salud, UNICEF, OPS) e instituciones públicas como el Instituto Nacional de Salud (INS) que, en la mayoría de los casos, sirven de diagnósticos para ciertos estratos poblacionales específicos (género y generación principalmente) y padecimientos particulares como VIH, TB, VHB y D o la salud sexual y reproductiva.

Buena parte de estos estudios utilizan el concepto de “pueblo indígena” como unidad analítica. De esta forma existen conclusiones para “los aymaras”, “los quechuas” o “los shipibos”. Este elemento puede tener efectos importantes sobre sus hallazgos ya que se enfatizan más las semejanzas internas que las diferencias llegando a hacer generalizaciones -explícita o implícitamente- a partir de algunos poblados y casos, homogenizando así a poblaciones que pueden presentar variaciones importantes internamente. Detrás de esta forma de abordar la salud indígena se corre el riesgo de naturalizar ciertas enfermedades presentándolas como propias de determinadas culturas o grupos culturales. Por otro lado, se tiende a reducir el número de indicadores para la medición de su salud debido a dificultades de acceso a información, por lo que se utilizan aspectos como mortalidad, desnutrición, número partos institucionales y de muertes maternas.

Muchos de estos estudios se concentran en el conteo de enfermedades biomédicas, análisis de condiciones socioeconómicas de vida y de la oferta oficial de salud. Pocos consideran aspectos ligados con la percepción de bienestar, el malestar de la población más allá de estas enfermedades. Existe poca preocupación por los “síndromes culturales” o padecimientos locales y se hace poco énfasis en los sistemas de medicina tradicionales y en cómo estos responden a las situaciones de salud actuales[5]. Además, no necesariamente la mejora de los indicadores básicos de salud implica el progreso de la salud general, ni el bienestar de esta población.

Un ejemplo de ello son los estudios sobre salud entre los Matsiguengas del bajo Urubamba[6] donde se ha encontrado que, pese a existir un mejoramiento de los principales indicadores de salud en los últimos años, se han incrementado los reportes de malestar general y debilidad, penas, preocupación, pérdida del alma así como el aumento de acusaciones de brujería y la desaparición de sus agentes de medicina tradicional.

Con las limitaciones del caso, todos estos esfuerzos han sido útiles al generar la evidencia necesaria para que el Ministerio de Salud desarrolle acciones para mejorar la calidad de atención y cobertura de los servicios a pueblos indígenas. Sin embargo, estos aún no constituyen una política de salud.

Aún no existe una política de salud para los pueblos indígenas

Durante la última década se han desarrollado diferentes iniciativas para mejorar atención a los pueblos indígenas. Una de ellas son las acciones para reducir las barreras geográficas en la atención a población alejada y dispersa. Destacan la Atención Integral de Salud a Poblaciones Excluidas y Dispersas (AISPED), las casas de espera y la formación de promotores de salud indígenas (agentes comunitarios de salud), así como la Norma Técnica de Atención Integral de Salud a Poblaciones Excluidas y Dispersas. Existen también acciones para reducir las barreras económicas que excluyen a la población indígena del uso de servicios de salud oficiales; entre ellas la principal es el Seguro Integral de Salud (SIS) destinado a favorecer el acceso a los servicios de salud a través de la atención integral y la universalización del aseguramiento en salud[7].

A nivel de la incorporación de la interculturalidad en la salud, el MINSA aprobó en el año 2005 la norma de parto vertical[8]; sin embargo, la mayor cantidad de iniciativas corresponden al Centro Nacional de Salud Intercultural (CENSI) desde donde se desarrollaron acciones como la incorporación de la pertenencia étnica en el sistema de información del MINSA (HIS), la Norma y guía Técnica en Salud para Indígenas en Aislamiento y Contacto Inicial[9] así como el plan 2009 – 2012 de la Estrategia Sanitaria Nacional Salud de los Pueblos Indígenas que busca disminuir las brechas sanitarias existentes entre población indígena y no indígena[10], medida cuyo avance debe ser evaluado. No obstante, ninguna de estas acciones responde a una política de salud articulada para los pueblos indígenas y por tanto su alcance es limitado.

Tal vez la iniciativa actual más importante es la propuesta del CENSI de la Política Sectorial de Salud Intercultural[11], que propone que el MINSA garantice el derecho a la salud para la población indígena, promoviendo además las medicinas tradicionales y su articulación con la medicina académica. La política contempla también el fortalecimiento de capacidades de los recursos humanos en salud intercultural, así como la participación de los pueblos indígenas en el diseño de los servicios de salud. Es urgente que el actual proceso de Reforma del Salud recoja estas necesidades en sus directrices principales incorporando la salud indígena, definida de manera participativa y desde los puntos de vista de la propia población, en su agenda.

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[1] CENTRO NACIONAL DE SALUD INTERCULTURAL. Plan General de la Estrategia Sanitaria Nacional. Salud de los Pueblos Indígenas 2009 – 2012. Ministerio de Salud – Instituto Nacional de Salud.
[2] Defensoría del Pueblo op. cit.
[3] Dirección General de Epidemiología. 2005 op. cit.
[4] DEFENSORÍA DEL PUEBLO. Pueblos Indígenas en Situación de Aislamiento y Contacto Inicial. Informe Defensorial  N° 101. Lima, enero 2006.
[5] Si bien los ASIS hacen mención a los sistemas de salud tradicionales, generalmente no los utilizan como parte del análisis de la situación de la salud y la medición de la situación de salud de los pueblos indígenas.
[6] IZQUIERDO, Carolina y Glenn H. SHEPARD Jr. Matsigenka En: Encyclopedia of Medical Anthropology. Health and Illness in the World’s Cultures. Volume II: Cultures. pp 823 – 838 Ember, Carol R., Ember, Melvin (Eds.) 2004.
[7] EYZAGUIRRE, Carlos; César FALLAQUE y Sonia LOU. Políticas para eliminar las barreras geográficas en salud. CIES. 2007
[8] Resolución Ministerial N° 598-2005/MINSA, aprueba la NTS N° 033-MINSA/DGSP-V.01 “Norma Técnica para la Atención del Parto Vertical con Adecuación Intercultural”.
[9] CENTRO NACIONAL DE SALUD INTERCULTURAL:
Norma Técnica de Salud: Prevención, contingencia ante el contacto y mitigación de riesgos para la salud con presencia de indígenas en aislamiento y en contacto inicial. 2007
Guía Técnica: Relacionamiento para casos de interacción con indígenas en aislamiento o en contacto reciente. 2007
Guía Técnica: Atención de salud a indígenas en contacto reciente y en contacto inicial en riesgo de alta morbimortalidad. 2007
[10] CENTRO NACIONAL DE SALUD INTERCULTURAL. Plan General de la Estrategia Sanitaria Nacional Salud de los Pueblos Indígenas 2009 – 2012.  Ministerio de Salud – Instituto Nacional de Salud.
[11] CENTRO NACIONAL DE SALUD INTERCULTURAL. Política sectorial de salud intercultural Ministerio de Salud – Instituto Nacional de Salud.


Julio Portocarrero

Docente de la especialidad de Antropología en la Pontificia Universidad Católica del Perú – PUCP.
Instituto Nacional de Salud.

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