Reflexiones y propuestas sobre la Reforma del Sistema Nacional de Salud

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  1. Situación del Sistema Nacional de Salud en Perú a inicios del 2020

Al presentarse la pandemia por la COVID-19 en marzo del 2020, se hizo evidente la   enorme precariedad  del  Sistema  Nacional de Salud (SNS)[1] entendido como la “suma de organizaciones, instituciones y recursos, cuyo objetivo principal es cuidar y mejorar la salud de la población”.  Sus características principales eran (CSCI, 2021, pp.91-128):

  • Problemas en la rectoría del MINSA.  Ausencia de liderazgo, debilidades y deficiencias, falta de claridad en objetivos, y carencias sistémicas.  Entre estas, la segmentación (diversos servicios) y fragmentación (descoordinación). El SNS en Perú está conformado por: MINSA, EsSalud, Servicios de las FFAA (Ejercito, Marina y Aviación), de la PNP, Municipalidades, Universidad y OSC, y Servicios Privados (Clínicas y consultorios).  En general estas instituciones presentaban problemas de organización, costos elevados, déficits de personal especializado.
  • Brechas en infraestructura y equipamientos. La mayoría de más de 8 mil 700 instituciones y servicios tenían limitada capacidad instalada (Primer nivel de atención, hospitales, instituciones especializadas, laboratorios del Instituto Nacional de Salud, laboratorios regionales); y se requería más instituciones para el periodo 2021-2023: 281 primer nivel, 172 nuevos hospitales, y más de 1200 centros de prevención y vigilancia comunal (CPVC).
  • Brechas en Recursos Humanos en Salud (RHUS). Alta concentración de personal especializado en Lima Metropolitana y capitales de regiones, así como de carencia de otros. En el 2020, el MINSA necesitaba incorporar 11 mil 400 médicos especialistas, y EsSalud, 5 mil médicos y 9 mil enfermeros. En el 2018 existían numerosos centros de formación universitaria de personal de salud, predominantemente privados, y con serios problemas de calidad en la formación profesional.
  • Problemas en el financiamiento. Crisis recurrentes en el financiamiento de los servicios públicos, bajo gasto público y mal distribuido, elevado gasto de bolsillo familiar, baja ejecución presupuestaria, financiamiento orientado a la enfermedad y bajo gasto per cápita en salud.
  • Privatización de la salud. El financiamiento del gasto en salud, en el 2013, en el 44% estuvo a cargo del bolsillo familiar.  El 33% fue por los servicios públicos como MINSA, Gobiernos Regionales, FFAA y PNP, y en 23% por trabajadores y empleadores a través de EsSalud. Otra forma disfrazada de privatización, es la tercerización de servicios por EsSalud.
  • Problemas en la provisión de medicamentos. Que van desde sobreprecios a la concentración de la venta.
  • Descentralización frustrada de los servicios de salud a los Gobiernos Regionales Sesgada en  cuestiones normativas, pero con escasa transferencia de recursos y desarrollo de capacidades de gestión.
  1. Los impactos de la pandemia

Los impactos de la pandemia desde marzo 2020 fueron múltiples.  En realidad, fue una lamentable catástrofe.

En lo económico, en abril del mismo año la economía cayó en 40% en comparación al anterior; con pérdidas masivas de empleos (en primer y segundo trimestre 2020, el empleo cayó en – 25%) y de miles de pequeñas empresas, así como una caída de más del 11% del PBI a fines del año. El desplome más grave en el siglo precedente.

En lo ambiental, si bien la calidad ambiental de las ciudades mejoró (por menos transporte, etc.) lo negativo fue que se extendieron la deforestación, la minería ilegal, la contaminación, y la caza y pesca irracionales en la Amazonía.

En lo sanitario, se reflejaron dramáticamente todas las carencias del SNS. Lo más grave   fue la alta mortalidad por la COVID-19[2]. Los factores que condicionaron a ello fueron:

  • La baja inversión en salud desde hace décadas (menos del 3% del PBI, lejos del 6 % del PBI que recomienda la OMS), problema complicado con la baja capacidad de ejecución presupuestaria por los tres niveles de gobierno.
  • La caótica fragmentación y funcionamiento en paralelo de los subsistemas públicos (MINSA/SIS, EsSalud, FFAA, PNP y otros).
  • La escasez de médicos y enfermeros, particularmente especialistas (muchos de los cuales dejaron de trabajar porque formaban parte del grupo en riesgo de enfermar), y de Unidades de Cuidados intensivos UCI (al inicio había apenas 900, 2,9 por cada 100.000 habitantes).
  • La extendida informalidad (más del 70% de la PEA).
  • La presencia de un sector importante de la población con enfermedades preexistentes (obesidad, diabetes, hipertensión arterial).
  • El incumplimiento de la cuarentena y de las reglas de prevención (más de 50 mil personas fueron detenidas los dos primeros meses, en parte por bajos niveles de conciencia sanitaria, y también por la pobreza y desempleo generados) (Salud con Lupa, 2020, pp.1-3).

En rigor, ésta mortalidad, además de los factores indicados, también es reflejo de la desigualdad y de la informalidad (superior al 70%) del modelo económico neoliberal. Así como de los errores de conducción del Gobierno Nacional (cierre del primer nivel de atención, omisión de cercos epidemiológicos, etc.) y la actitud de desacato de las medidas restrictivas, por diversas causas, por parte de algunos sectores sociales.

  1. El gran desafío

 Esta gran mortalidad y la terrible incertidumbre provocada generaron una corriente de opinión pública favorable a que se reforme el SNS y se hagan, también, otras reformas políticas estructurales. Se aprovechó la pandemia como una oportunidad para los cambios necesarios; aplicando las lecciones aprendidas en otras pandemias aportadas por el ensayista Marcel Velázquez y los historiadores Marco Cueto y Jorge Lossio.

Reformar el SNS era pues el gran desafío y, en el marco de la gestión pública, se dieron algunos pasos. El Congreso de la República (CRP) aprobó una ley para reforzar la rectoría del MINSA y el Ejecutivo propuso un Pacto Perú priorizando la necesidad fundamental de llegar a un acuerdo por la construcción de un sistema unificado de salud”. El proyecto sobre este punto fue formulado por el Foro del Acuerdo Nacional,  pero no prosperó. Igual ocurrió con diversas iniciativas planteadas desde la sociedad civil (organizaciones de salud, organizaciones empresariales, etc.), debido a las secuelas del cierre del Parlamento el 2019, la crisis entre CRP y el Ejecutivo con la vacancia de Vizcarra, su reemplazo por Merino, y su renuncia inmediata, bajo la presión social de las grandes movilizaciones sociales, en noviembre del 2020.

 Lo cierto es que no hubo una vigorosa voluntad política y suficiente nivel de orden y liderazgo[3]  para concretar esta reforma. Un indicador de ello fue que la mayoría de los 18 candidatos presidenciales que participaron en las elecciones generales de abril 2021, no la priorizaron en sus planes de gobierno.

Luego, el Gobierno de Castillo por D.S. No 194-2021-PCM sobre Políticas Generales 2021-2026, se comprometió a “establecer un sistema de salud universal, unificado, gratuito, descentralizado y participativo” e “implementar prestaciones de salud en Redes Integradas de Salud, como parte de la atención primaria de salud integral y énfasis en el primer nivel de atención”. Pero estas acciones están en el papel, por la pérdida de capacidad de gestión del MINSA al haber sido copado por personal no idóneo, y no han sido mencionadas en el mensaje presidencial del 28 de julio.

Después de las varias experiencias frustradas previas, hoy sigue vigente el desafío de una autentica y efectiva reforma del SNS, para mejorar la calidad, equidad y oportunidad en la atención, centrada en la prevención y no en la enfermedad.

  1. Necesidades 
  • Asumir la  necesidad   de construir la visión de la reforma, en la perspectiva de las políticas públicas y visión del país, por lo menos al 2040, fortaleciendo la salud como derecho y el SNS como parte de la protección social (pobreza, desempleo, invalidez, longevidad, enfermedad), con las garantías constitucionales del caso.
  • Fijar los alcances de los componentes de la reforma, considerando los enfoques de salud integral, interculturalidad, otros; así como las tendencias internacionales, y las estrategias para conquistarlos (CSCI, 2021, pp. 187-237):
  1. Fortalecer la rectoría del MINSA
  2. Superar la segmentación y fragmentación
  3. Culminar el aseguramiento universal mejorando el SIS, y organizar  mejor la provisión de servicios
  4. Fortalecer el financiamiento
  5. Relanzar y profundizar la descentralización
  6. Reducir las  brechas en recursos humanos, y en infraestructura y equipamiento
  7. Garantizar el acceso y la disponibilidad de medicamentos
  8. Aumentar la investigación científica e innovación tecnológica
  9. Mejorar la información, transparencia  y  comunicación publica
  10. Institucionalizar la participación a través de consejos regionales y locales, para decisiones concertadas
  11. Enfrentar los condicionantes sociales de la salud.

Conquistar   la reforma del SNS, es tarea de todos  los peruanos, pero principal  responsabilidad de los actores políticos.

 Fuentes consultadas

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[1] El SNS fue creado en 1978 mediante Decreto Ley 22365 y luego reformado en 1990,  2002 y 2013
[2] Según el MINSA fueron 213, 894 fallecidos por Covid-19 hasta el 20.07.2022. Hasta el 22.07.2022, Perú ocupa el sexto lugar en el mundo en número de fallecidos, después de Estados Unidos, Brasil, India, Rusia, y México.  Fuente: https://es.statista.com/estadisticas/1095779/numero-de-muertes-causadas-por-el-coronavirus-de-wuhan-por-pais/
[3]  Desde julio 2016 a julio 2022, el Sector Salud ha tenido 16 ministros, con un promedio de 4 meses y medio cada uno


Julio Diaz Palacios

Médico, Ex Alcalde de la Municipalidad Provincial de Ilo

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